栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：与死神赛跑——抢救CO中毒一例 

讲者：王春雨 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：黄岱坤 、朱继红教授等

上线时间：7月6日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

患者 32 岁男性，主因“抽搐伴意识障碍 1 小时余”来诊。

现病史：1 小时余前被同事发现于出租屋内椅子上抽搐，呼之不应，可自主睁眼，伴口 吐白沫，未见呕吐物，周围可见一炭炉及白酒瓶，可见洛芬待因、罗红霉素、曲美布汀 药片，窗户开启，屋内未闻及明显异味。同事诉患者平素性格开朗近期因情感问题情绪 波动，自杀可能较大。呼 120 送来院，分诊测血压测不出，收入急诊抢救室。患者自发 病以来神志由呼之不应转为谵妄，未排大小便。

既往史：不详（入职体检未见异常）。

入科查体：T 36.4℃，Bp 测不出，HR 134 次/分，RR 26 次/分 谵妄（胡言乱语、躁动不 安）可自主睁眼，呼之不应。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；两肺呼吸音清，未闻 及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音；心界不大，心率快，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。全腹软，肝脾未触及，腹部压痛不配合；双下肢无可凹性水肿，全身皮肤颜色 未见异常，呼气无特殊气味。

POCT 结果：心电图窦性心律心动过速，未见 ST 段改变；心梗三项：CKMB 9.5ng/ml （正常值 0~4.3）MYO＞500ng/ml，TNI 阴性，BNP 阴性 动脉血气如下图所示（该机器不能检测碳氧血红蛋白含量）

诊疗措施：1）心电监测，面罩高流量吸氧 8L/min ；2）补充血容量 NS1000ml ；3） 纠正酸碱失衡 NaHCO3 250ml ；4）纳洛酮促醒，保肝抑酸护胃；5）地西泮备用；6） 完善化验，外送毒物检测

其余化验结果：血常规：白细胞 36.78×10^9/L（淋巴细胞绝对数 5.29×10^9/L ，中性 粒细胞绝对数 29.38×10^9/L ）,血红蛋白 159g/L,血小板 308×10^9/L；生化：肝酶胆酶 无异常，电解质无异常，肌酐 151umol/L，eGFR49,葡萄糖 15.39mmol/L，总二氧化碳 6mmol/L，血淀粉酶 146U/L，脂肪酶 13.5U/L，血氨 158umol/L；尿常规：比重 1.011， 葡萄糖±，酮体+，潜血++，尿蛋白++，白细胞 18/UL，红细胞 4/UL ，细菌 196/UL； CRP、凝血功能、感染四项未见异常；毒物检测未见异常。

2、诊断、治疗及转归

初步诊断：1）休克 2）急性重度 CO 中毒 3）严重酸中毒 代谢性酸中毒合并 呼吸性碱中毒失代偿 乳酸酸中毒 4）急性肾损伤 5）心肌细胞损伤？横纹肌溶解？

治疗效果：治疗后患者血压逐步上升，呼吸频率逐渐下降；意识由谵妄转为嗜睡；约 1小时后患者神志恢复，经本人证实为烧炭自杀。治疗后复查血气回报 COHb 10.2%。

转归及随访：2022-06-01 22:00 转至外院进行高压氧治疗；2022-06-03 随访 患者家属获知 06-02 患者嗜睡，无其他特殊不适，今日精神状态好转，拟行 10 次高压 氧治疗；2022-06-25 随访患者本人，表示自发病至今共行高压氧治疗 19 次，现偶尔感 头晕，无记忆力计算力减退、大小便失禁、言语错乱等表现，日常生活未受影响。

3、知识点学习

急性 CO 中毒机制

血红蛋白特效：血红蛋白对 CO 的亲和力比对 O2 的亲和力高 250 倍，CO 和 O2 竞 争性与血红蛋白结合，因此降低了血红蛋白对 O2 的承载能力。而且，CO 与血红蛋白 结合会稳定血红蛋白的松弛高亲和性四元态，增加血红蛋白四聚体对 O2 的亲和力，减 少 O2 解离释放。除血红蛋白外，CO 还与其他含血红素的蛋白结合，包括心脏和骨骼肌中的肌红蛋白，线粒体细胞色素 C 氧化酶（COX，图片中蓝色部分）等。2）线粒体 抑制和氧自由基生成：COX 对 CO 的亲和力比对 O2 高 3 倍，COX 的活性位点是 Fe2+ 血红素（图片中黄色六边形图示）CO 与 Fe2+血红素结合后抑制 O2 还原成 H20。停止 H+转运，阻碍 ATP 生成。产生超氧化物从而产生毒害作用。

血小板和炎症作用：CO 置换出 NO 与超氧化物反应，进一步抑制线粒体；CO 增加 血小板活化进而刺激中性粒细胞释放过氧化物酶 MPO，MPO 放大炎症反应，两者共同 损伤心肌细胞。4）神经细胞损伤：黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶产生活性氧 ROS 催化脂质过氧化，触发淋巴细胞反应和小胶质细胞活化，最终导致神经系统损伤。

急性 CO 中毒并发症：严重的急性 CO 中毒可并发脑水肿、肺水肿、心肌损害、心律失 常或传导阻滞、休克、上消化道出血；昏迷时间较长者可有锥体系或锥体外系症状（CO 中毒迟发性脑病）；肝、肾损害及皮肤水泡、横纹肌溶解（常见于受压部位）；偶可并发 骨筋膜室综合征。

急性 CO 中毒迟发性脑病临床表现：1）认知障碍：记忆力、计算力、理解力、定向力 减退，反应迟钝，不认识亲人，严重者甚至出现大小便失禁；2）精神症状：行为怪异、 狂躁易怒、言语错乱、抑郁淡漠；3）锥体外系症状：运动迟缓、表情减少、肌张力增 高，少数可出现舞蹈症；4）锥体系症状：一侧/双侧肢体瘫痪，腱反射亢进，病理征阳 性；4）大脑皮质局灶性功能障碍：皮质性失明、癫痫发作、运动性失语等。

急性 CO 中毒迟发性脑病诊断标准：1、有明确的 CO 中毒病史；2、有假愈期；3、假愈 期后出现以痴呆、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹为主的典型临床表现；4、头颅 MRI 存在以半卵圆中心和侧脑室周围白质为主要部位的对称性 T2 高信号改变；5、排除其他 原因导致的脑病

4、主任点评

这是一个急性重度 CO 中毒救治成功的案例，在急诊工作中非烧炭自杀的 CO 中 毒往往容易被忽略，最常见的是厨师和居住环境附近有大型厨房的人群。对于不明原因的意 识障碍，完善 COHb 检查很有必要。