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极高危病例1例

2020-09-08作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：中山大学附属第一医院刘丽娟

主诉及现病史

主诉：反复胸闷6年，再发加重1月

现病史：患者4年前已因胸痛住院，行PCI术植入支架一枚。1月前出现胸闷加重情况，7月28日门诊

就诊住院。

既往史：支架植入后状态

家族史：否认家族遗传病传染病等类似疾病史。

诊疗思路及过程

门诊CTA：

1.左前降支近段、对角支支架置入术后，其内软组织密度影，考虑血栓形成，局部管腔狭窄、闭塞。

2.右冠状动脉近段腔内软组织密度影，考虑血栓形成，局部管腔重度狭窄、闭塞；右冠状动脉远段管腔显示欠佳，不除外合并血栓可能；右冠状动脉近段、远段硬化。

入院心电图：窦性心律，65饮/分，轻度ST压低。

心梗组合：肌红蛋白(肌血球素)MYO <21. 00ng/ml ↓，高敏肌钙蛋白T(TnT-T) (发光法) 0.018 ng/mL ↑.

B型钠尿肽前体(NT-proBNP)测定(发光法) 869.1 pg/mL↑ 25羟维生素D：125轻基维生素Vit-D 23ng/mL ↓

血脂组合:总胆固醇CHOL 3. 2 mmol/L，甘油三酯TG 0.88 mmol/L，高密度胆固HDL-c 0. 80 mmol/L ↓

低密度胆固醇LDL-c 1. 95m mol/L

血常规、尿常规、大便常规、出凝血常规、生化、感染筛查组合、甲状腺组合、肿瘤筛查未见明显异常。

超声

介入诊断与治疗

检查方法: 冠状动脉造影术+右冠PCI术+前降支PTCA术

表现:

右冠:近段完全闭塞，可见圆锥支向右冠远端分支及前降支远端供血;

左主干:未见明显狭窄;前降支:自开口完全闭塞，近段及第一对角支分叉处可见支架影。回旋支:未见明显狭窄，高位钝缘支未见明显狭窄，远端侧枝循环供应前降支及右冠远端。对右冠行介入干预，于右冠近段植入X-Xpedition3.5*28mm药物洗脱支架1枚，术后右冠闭塞开通，血流通畅;对前降支行介入干预，预扩张后予3.0*30mm、3.5*25mm 药物球囊持续扩张50秒，术后前降支闭塞开通，血流通畅。

诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2、右冠PCI、前降支PTCA成功。

诊断

入院诊断: 1.不稳定型心绞痛

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

1)心脏不大

2)实性心律

3)心功能I级

3.PCI术后。

出院诊断: 1.不稳定型心较痛

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

1)冠脉双支团塞血管病变

2)冠脉支架植入术后

3)心脏不大

4)实性心律

5)心功能I级

治疗方案

2019ESC血脂管理指南推荐对于既往心梗的极高危病人建议LDL-C目标值为1.0mmol/L

该病人PCI术后，常规服用他汀+依折麦布，病情仍在进展。LDL-C值仍为1.95。需要强化降脂加上阿利西尤单抗半年后，观察血管情况。

随访及患者预后

嘱托病人一月复查，三月复查，门诊定期随访

临床思辨

对于极高危病人，降LDL-C降到极低水平，是否有助于斑块的逆转，需要长期观察。长期的血脂管理尤为重要。

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