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ESLD合并感染抗菌药物的使用及应用原则
ESLD患者抗菌药物的选用需要注意药物的肝脏损害。抗菌药物导致的肝脏损害既有剂量相关型，也有剂量无关型，既可能导致肝细胞损害，也可能造成胆汁淤积。ESLD患者存在的病理生理状态，也是选择药物时需要关注的内容(如肝病患者出血倾向)，须重点关注各类抗菌药物对肝脏的不良反应。
01
β-内酰胺类抗菌药物
绝大多数β-内酰胺类药物安全性高，主要经肾脏或肝肾双重排泄，ESLD时大多可按正常剂量使用，肾功能不全者则需要调整剂量。青霉素类中阿莫西林/克拉维酸、耐酶青霉素(包括苯唑西林、氟氯西林等)、美洛西林、磺苄西林、羧苄西林等可能导致转氨酶增高或胆汁淤积。头孢菌素大多安全性良好，可按照常规剂量使用。对出血倾向明显患者，尽量避免使用结构中含有四氮唑环结构的药物，以减少患者出血危险，如头孢哌酮、头霉素(头孢美唑、头孢米诺)、氧头孢烯类(拉氧头孢、氟氧头孢)等。碳青霉烯类药物(亚胺培南、美罗培南、比阿培南)大多通过肾脏排泄，对肝脏安全性好，可按正常剂量使用。
喹诺酮类药物
具有肝肾双重排泄特点，ESLD患者一般可按正常剂量使用。喹诺酮类导致转氨酶升高和胆汁淤积，部分药物须避免使用，如氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星等。
氨基糖苷类药物
氨基糖苷类药物主要经肾脏排泄，ESLD患者可按正常剂量使用，但ESLD患者具有容易发生肾脏损害的危险因素，应用氨基糖苷类药物也需加以注意。
大环内酯类药物
大环内酯类药物大多需要经过肝脏代谢，具有一定肝脏毒性，尤其是红霉素酯化物可以导致肝脏胆汁淤积，阿奇霉素、克拉霉素以外的本类药物应避免使用。
四环素类药物
四环素类药物可导致肝脏脂肪变或胆汁淤积，一般应避免使用。多西环素和米诺环素的肝毒性较低，可酌情使用。替加环素在Child-Pugh C患者需减量使用。
抗结核药物
异烟肼、利福霉素类、吡嗪酰胺等抗结核药物肝脏毒性明显，ESLD患者要谨慎应用。
其他抗菌药物
克林霉素和林可霉素需要在肝脏代谢，且具有一定肝脏毒性，ESLD患者慎用。硝基咪唑类(甲硝唑、奥硝唑等)大多在肝脏代谢且具有一定肝脏毒性，临床应用需要调整剂量。磺胺类大多具有肝毒性，ESLD患者需避免使用。万古霉素虽然以肾脏排泄为主，但研究发现肝硬化患者药物浓度明显增加，建议临床用药时注意监测血药浓度。利奈唑胺可导致肝脏损害，长疗程者可能导致血小板减少和乳酸酸中毒，需谨慎使用。
本文节选自《终末期肝病合并感染诊治专家共识》
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