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案例
患者女，56岁，3年前因发现血脂升高使用阿托伐他汀钙片30mg，q.d.口服治疗至今。半个月前患者因鼻窦炎开始服用克拉霉素片。近1周，患者出现乏力，查肝功能谷丙转氨酶150U/L，谷草转氨酶162U/L。
处方：阿托伐他汀钙片30mg 口服，1次/d
克拉霉素片0.25g 口服，1次/d
请问以上医嘱合理吗？若不合理，请说明理由。
分析合理性
要分析用药合理性，既然有合并用药，我们先来看合并用药是否妥当。
阿托伐他汀主要通过CYP3A4代谢，克拉霉素是CYP3A4强抑制剂，两者同时使用导致阿托伐他汀代谢减慢，血药浓度升高。因而，这里有第一处不合理：药物之间存在相互作用，可能需要调整剂量或更换药品。
第二，根据药品说明书可知，克拉霉素片用量不合理。建议是0.25g口服每12小时1次。
CYP450
人体内主要的药物代谢酶是CYP，它们是一类主要存在于肝脏、肠道中的单加氧酶，催化内源性物质和包括药物、环境化合物、毒素在内的外源性物质的生物合成或降解，是人体内最重要的药物代谢酶，占全部代谢酶的75％。
CYP通过对其底物药物的氧化、还原和水解，转化为活性代谢物（主要为前体药物）发挥药效或代谢为无活性的水溶性代谢物从体内消除。许多药物通过酶诱导或酶抑制增加或降低CYP的活性，进而影响药物的代谢和消除，从而成为不良药物相互作用的主要来源。
CYP抑制剂与底物药物联合应用时，CYP酶活性被抑制，使底物药物的血药浓度或血药浓度曲线下面积AUC增加（有时会增加数倍乃至数十倍），使药物疗效增强，同时会引起毒性反应。这对于治疗窗比较窄、不良反应大的底物药物的影响尤其显著。如异烟肼、氯霉素、香豆素类药物作为CYP抑制剂可抑制苯妥英钠代谢，使苯妥英钠血药浓度增高，引起中毒。
相反，CYP诱导剂与底物药物联合应用时，CYP酶活性增强，药物代谢加快，使底物药物的血药浓度或血药浓度曲线下面积AUC降低，导致其疗效降低，甚至无效。如巴比妥类药物是一种很强的酶诱导剂，可诱导CYP3A4、CYP2B1、CYP2B4、CYP2C6、CYP2C9，促进60多种药物代谢。与华法林合用，可加速华法林的代谢和排泄，使其抗凝血作用减弱，合用时必须加大华法林剂量。当停用巴比妥类药物，如果华法林未及时减量，往往引起抗凝血作用过度而出血，严重时可危及生命。
因此需要对药物的代谢性相互作用进行预测和评价，考虑是否需要调整给药方案，校正给药剂量或进行治疗药物浓度监测。
临床常见的CYP底物药物与诱导剂或抑制剂见下表。
临床常见的CYP底物药物、诱导剂、抑制剂总结表
来源：人卫药学
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