郑州市中心医院高血压科    余淑华

【病史】

患者霍XX，男，30岁，自由职业者

主诉：发现血压高1年余，头晕2天，加重1小时。

现病史：发现血压高1年余，测血压最高达185/100mmHg，口服“苯磺酸氨氯地平片、马来酸依那普利片”治疗，血压控制欠佳，当地医院肾上腺CT示左侧肾上腺结节（具体不详），遂至郑大一附院住院行“左侧肾上腺腺瘤切除术”，术后愈合良好，仍有血压波动，11天前至我院就诊，开始行高血压药物洗脱，并给予“特拉唑嗪片”控制血压。2天前无明显诱因出现头晕，以枕部为主，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，无视物旋转、视物模糊等，未治疗；1小时前头晕较前加重，自测血压180/100mmHg左右，口服降压药后，症状无缓解。为求进一步诊治来诊，以“头晕查因”收住我科，发病以来，精神差，饮食、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：幼年时曾患 “肾炎”。吸烟史10余年，10-20支/天，已戒2年，偶饮酒。

个人史、婚育史、家族史：无异常。

【入院查体、诊断】

查体:

T: 36.0℃  P: 88次/分  R: 19次/分  BP:180/140 mmHg， BMI 27.55kg/m2

神志清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：

1.头晕查因:急性脑血管意外？高血压脑病？后循环缺血？

2.高血压病3级 高危；

3.左侧肾上腺术后。 

【实验室检查】

2018.03.06

血常规、凝血功能、肝功能、电解质、心肌酶、心肌标志物、BNP、CRP、糖化血红蛋白、尿常规、大便常规+OB：正常。

传染病八项：乙肝表面抗体:陽性。

肾功能:  尿酸 624.6umol/L ↑。

血脂: 甘油三脂 2.75 mmol/L ↑,  高密度脂蛋白:0.88 mmol/L ↓。

【辅助检查】

心电图: 窦性心律 HR：87 次/分，大致正常心电图。

甲状腺彩超：未见明显异常。

腹部彩超 :脂肪肝（中度）。

【动态检查】

动态心电图（3.7）：窦性心律，平均心率增快(88次/分)，总心搏数增多，ST-T改变，心率变异性未见异常。

动态血压（3.7）：平均血压:白天:150/111mmHg，

                            晚间141/102mmHg，全天146/108mmHg。

【继发性原因筛查】

肾上腺髓质三项：正常。 尿VMA：正常。

ABI：正常。（右下肢1.14，左下肢1.19 ）

睡眠呼吸监测:轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，轻度夜间低氧血症。

肾动脉MRA：左肾两支供血动脉共同起自腹主动脉；建议结合临床，必要时进一步检查。

肾上腺CT:1.左侧肾上腺片状等密度影，建议增强检查；2.左肾后方腹壁欠规则，建议结合病史。

高血压四项（立、卧位）：正常（洗脱后）。（2018-03-08）

【高血压相关的并发症筛查】

颅脑CT平扫：未见明显异常。

头颅MRI+MRA:1.右侧放射冠、基底节区腔隙性脑梗塞；2.脑白质轻度脱髓鞘样改变；3. 颅脑MRA管腔未见明显异常。

心脏彩超:三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常。

颈部血管彩超：未见明显异常。

24小时尿蛋白：正常，24小时尿量:1650 ml，尿微量白蛋白:56.5 mg/L（93.22mg/24h），升高。

眼底：高血压病眼底改变II期，屈光不正ou。 

【诊断分析】

1.高血压病3级 高危

高血压病眼底改变II期

高血压肾损害；

2.腔隙性脑梗塞；

3.左侧肾上腺术后；

4.高脂血症；

5.高尿酸血症 ；

6.脂肪肝；

7.轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。 

【治疗方案】

3.8 洗脱后查高血压四项正常：缬沙坦氨氯地平片 1片 qd 、苯溴马隆片50mg qd

3.9 美托洛尔缓释片23.75mg qd

3.11 美托洛尔缓释片47.5mg qd 

【治疗后一般情况及辅助检查】

头晕症状缓解；

出院后家庭血压：120/70mmHg，HR：65次/分左右；

3.22复查：肝功能、电解质：正常；肾功能:  尿酸 602umol/L 。

【后续治疗方案】

低盐低脂低嘌呤饮食，适当运动，改善生活方式

降压：

      缬沙坦氨氯地平片 1片 qd       

      美托洛尔缓释片47.5mg qd

降尿酸：

      建议24小时尿尿酸测定