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免疫治疗少见不良反应处理原则——心血管系统不良反应

2019-07-31作者：论坛报琪琪资讯

免疫检查点抑制剂心血管系统不良反应应对原则

近年来，以CTLA-4、PD-1、PD-L1为靶点的免疫检查点抑制剂（ICI）相关不良反应（irAE）越来越受到大家的重视。其中，常见不良反应部位包括皮肤、胃肠道、肺、肝脏、骨骼肌、内分泌系统等，少见不良反应则可见于神经、血液、心血管系统、肾脏、眼等器官。常见irAE在各个指南中均有详细介绍，也有较多学术报告加以深入剖析，临床医生有据可循，患者经治疗后大多能够康复。然而，少见不良反应虽然发生率低，但是后果可能非常严重。由于系统性讲解或学术报告较少，临床医生缺乏足够的诊疗经验，稍有迟疑或诊治延迟，就可能给患者带来严重后果。为了让广大医务工作者更加详尽地了解少见irAE，本文将就其进行系统归纳总结，帮助大家识别和处理少见irAE，减少严重并发症出现的可能性。

心血管系统irAE的管理

表现

心血管系统irAE发生率不超过1%，包括心肌炎、心包炎、心律失常、心室功能受损等，主要的症状有胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、心悸、急性心衰等。

诊断要点

对心血管系统irAE的诊断建议行心电图（ECG）、B型钠尿肽（BNP）、心肌酶谱、血细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、心脏超声或MRI等检查。对于疑似或者确诊为心血管系统irAE，及时请心内科医师会诊，讨论继续使用ICI的风险和获益、使用糖皮质激素的时机及各项检查的时间。

处理原则

1-2级心血管系统irAE，需要密切随访，并积极处置心脏基础疾病，控制心脏疾病相关因素（如高血压、高血脂、吸烟和糖尿病等）；

3-4级心血管系统irAE，永久停止ICI，高剂量糖皮质激素（甲基泼尼松龙1 g/日）直至心脏功能恢复到基线，然后，在至少4-6周内逐渐减量，对激素无效患者，可给予免疫球蛋白、英夫利西单抗。

心肌炎是非常严重的不良反应，可能威胁患者生命，需要特别重视。个例安全性病例报告数据库（VigiBase）和世界卫生组织（WHO）数据库共登记了101例严重的免疫相关心肌炎的病例，病死率为46%（46/101）。由于心肌炎较难确诊，需要对有心脏症状的患者保持警惕，如果确诊为心肌炎，考虑使用高剂量糖皮质激素冲击治疗。对于可疑心肌炎的患者，需要根据检查结果（如肌钙蛋白）确定何时开始糖皮质激素治疗。

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