心血管疾病如冠心病、高血压、应激性心肌病、急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征（ACS）、不稳定性心绞痛等，可合并精神心理问题如抑郁和焦虑，其也是心血管疾病发病和预后不良的预测因子。

持续的焦虑和抑郁通过多种途径促进心血管疾病的发生和进展，同时神经-内分泌-免疫系统相互作用，是精神心理因素对心血管系统产生影响的重要生物学机制。精神心理障碍主要包括心境恶劣、轻中度焦虑/抑郁、躯体形式障碍、惊恐发作和谵妄。

那么，心血管病者合并精神心理问题时，治疗药物如何选用及使用需注意些什么呢？

SSRIs如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等，是治疗焦虑、抑郁的一线用药，一般2周以上起效。

• 可用于各种类型和各种不同程度的抑郁障碍，包括焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等。

• 其镇静作用较轻，可白天服用；若出现困倦、乏力可晚上服用。

• 为减轻胃肠道刺激，通常餐后服用。

《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》中指出，建议从最低剂量的半量开始使用，老年体弱者从1/4量开始，每5-7天缓慢加量至最低有效剂量。

注意事项：

不良反应为恶心、呕吐、便秘、腹泻口干、食欲减退或食欲增加、失眠或嗜睡、出汗、头晕、性欲减退等。

有癫痫症者和活动性颅内出血者慎用。

禁与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明联用。

代表药物：唑吡坦、佐匹克隆。

抗焦虑作用起效快、选择性较高，可明显改善焦虑者恐惧、紧张、忧虑、失眠伴心悸、出汗、震颤等症状，并有镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛等作用。

可用于焦虑症和失眠，因有一定成瘾性，临床一般作为抗焦虑初期的辅助用药，较少单独用于控制慢性焦虑。

根据半衰期不同，大致可分为：

• 短半衰期药物（如劳拉西泮、阿普唑仑、咪达唑仑、奥沙西泮等）

• 长半衰期药物（如地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮等）

其中长半衰期药物更适于伴有失眠者，可睡眠时用药。

建议连续使用不超过4周，逐渐减量停药。

唑吡坦、佐匹克隆是新型助眠药物，对入睡困难效果好，晨起无宿醉反应，肌松作用和成瘾性相对较轻。其无抗焦虑作用，缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。

注意事项：

长期使用可产生药物依赖，突然停药可引起戒断反应。

老年者代谢慢，会有抗焦虑后遗效应，并有肌松作用，因而要防止跌倒、体位性低血压，并注意呼吸抑制。部分老年者服用唑吡坦后，可能出现入睡前幻觉（视幻觉为主）。

有呼吸系统疾病者慎用，易引起呼吸抑制，致呼吸困难。可加重和延长意识障碍，谵妄者避免使用。

如氟哌噻吨美利曲辛，含神经松弛剂氟哌噻吨和抗抑郁药物美利曲辛，可用于轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。

其中氟哌啶醇对激越有效，对改善睡眠效果不大，美利曲辛含量较单用剂量少，降低了不良反应，并协同调整中枢神经系统功能、抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。

《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》中指出，成人通常每天2片，早晨、中午各1片，严重者早晨剂量可加至2片，老年者早晨服1片即可。维持量通常每天1片，早晨口服。失眠或严重不安者，建议在急性期加服镇静剂。

注意事项：

常见不良反应为胃肠道不适、睡眠障碍、头晕、震颤等。长期使用注意锥体外系反应的发生，尤其是老年者。

氟哌啶醇可引起QT间期延长，对有室性心律失常者不建议使用。

禁用于心肌梗死急性期、循环衰竭、房室传导阻滞、未经治疗的闭角性青光眼、急性酒精或巴比妥类药物及阿片中毒者。禁与单胺氧化酶抑制剂联用。

1. 5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）如曲唑酮，主要用于轻中度抑郁或焦虑合并失眠者。

使用注意：

可致体位性低血压（拮抗α1受体），建议夜间使用。

其他不良反应常见有嗜睡、困倦、疲乏、头昏、头痛、视物模糊、口干、便秘等，长期使用偶见窦性心动过缓。

能引起房性和室性心律失常，主要发生在原有心脏病者，当联合胺碘酮时，能引起QT延长和多形性室速，故不应与延长QT间期的药物联用。低血压者需慎用。

2. 5-HT和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）如文拉法辛、度洛西汀

抗焦虑抑郁效果较好，《高血压合理用药指南（第2版）》（2017年）中推荐用于高血压伴抑郁及焦虑状态的治疗，但注意SNRIs有升高血压的风险。

3. NE和特异性5-HT受体拮抗剂（NaSSAs）如米氮平

抗焦虑抑郁效果较好，但有促进食欲、增加体重和糖代谢紊乱风险，临床用于心血管病者的安全性不明确。

4. 多巴胺和NE再摄取抑制剂（NDRI/NARI）如丁螺环酮、坦度螺酮

可抗焦虑抑郁，用于心血管疾病伴焦虑者。其镇静作用轻，较少引起运动障碍，无呼吸抑制，对认知功能影响小。禁与单胺氧化酶抑制剂联用。

5. 三环类（如阿米替林、氯米帕明、多塞平等）和四环类抗抑郁药物（如马普替林、米安色林等）

因不良反应多，药物相互作用多，目前已不建议用于心血管病者。有致QT间期延长和恶性心律失常风险，不建议用于心血管病者，禁用于心肌梗死急性期、有严重房室传导阻滞和心电节律不稳定者。

此外，美国FDA批准的治疗惊恐障碍的药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛、阿普唑仑、氯硝西泮。

参考文献：
1在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）[J].中华内科杂志2020,59(10):764-771
2在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(1):6-12
3王建业等.临床药物治疗学-老年疾病[M].北京:人民卫生出版社,2017:424-430
4药学综合知识与技能[M].北京:中国医药科技出版社,2016:290-299
5药学专业知识二[M].北京:中国医药科技出版社,2015:012-016
6曲唑酮治疗失眠及其相关抑郁、焦虑的专家共识[J].神经疾病与精神卫生,2019,19(1):96-99
7高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-106
8心理应激导致稳定性冠心病患者心肌缺血的诊断与治疗专家共识[J].中华心血管病杂志,2016,44(1):12-16

转自：好医术心学院