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专家共识 | 儿童抗生素相关性腹泻的诊断

2021-04-18作者：壹声资讯

其他非原创

抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指使用抗菌药物以后出现的无法用其他原因解释的腹泻，AAD是抗菌药物使用后最常见的不良反应，尤其是儿童。AAD轻重不同，轻者延长原发疾病的恢复时间、增加医疗费用，重者可引起死亡，由特殊病原体引起的腹泻，如艰难梭菌（Clostridum difficile，CD）感染相关性腹泻（Clostridium difficile-associated diarrhea，CDAD）还可造成医院内感染传播。

儿童AAD的诊断

近期曾使用或正在使用抗生素后出现腹泻稀便或水样便，甚或黏液便、脓血便、血便，或见片状或管状假膜（又称假膜性肠炎，pseudomembranous colitis，PMC），且不能用各种明确病因所解释，可临床诊断为AAD。如果细菌学检查检出优势生长的条件致病菌，可直接诊断为相应病原性肠炎，如白假丝酵母菌性肠炎。

临床表现及分型

儿童AAD的潜伏期一般为2～6 d，典型病例通常在使用抗生素期间起病，仅有8%～15%延迟起病。根据临床表现，分为以下4型。

轻型（单纯性腹泻）：为最常见类型。仅表现为稀便，2～3次/d，持续时间短，无中毒症状，属于Ⅰ度～轻Ⅱ度肠道菌群失调。
中型：菌群失调Ⅱ度以上，腹泻次数较多，可有肠道条件致病菌感染。
重型：在严重菌群失调基础上继发特殊的条件致病菌，如CD或白假丝酵母菌等感染。症状重，腹泻可达30次/d，可伴有发热、腹部不适和里急后重等。
极重型（暴发型）：除腹泻外，可有脱水、电解质紊乱及低蛋白血症等并发症，甚至发生中毒性巨结肠（此时腹泻可停止），可并发肠穿孔。

实验室检查

大便常规及培养　

粪常规：轻型可无白细胞和红细胞；中型以上可见白细胞和/或红细胞增多（Ⅲ度菌群失调者可见大量白细胞）。真菌可直接镜检发现，但应注意排除口服酵母菌制剂。部分患者（多见中型及以上）可培养出优势生长的条件致病菌。疑为PMC患者应至少送检2份粪样本进行厌氧菌培养。

菌群失调的检查和诊断标准　

（1）粪便涂片直接观察法：将肠道菌群失调分为3度。

Ⅰ度菌群失调：细菌总数在正常低值（每高倍油浸镜视野101～500个细菌）；革兰阳性杆菌略有减少；革兰阴性杆菌稍有增加（或革兰阳性球菌增加）。
Ⅱ度菌群失调：细菌总数明显减少（每高倍油浸镜视野11～100个细菌）；革兰阳性杆菌显著减少；革兰阴性杆菌明显增加，可高达90%以上；革兰阳性球菌较正常增多；杆菌和球菌比例倒置；类酵母菌和梭菌明显增多。
Ⅲ度菌群失调：细菌总数极度减少（每高倍油浸镜视野＜10个细菌），仅见某种优势菌群，常见菌群为葡萄球菌、类酵母菌、致病性大肠埃希氏菌或CD等。

（2）其他方法：包括定量培养法和微生物高通量分子检查技术，将每种细菌的数量与参考值进行比较以及计算双歧杆菌/肠杆菌（B/E）值来评估。前者方法烦琐，后者检测费用昂贵，不适用于临床常规检查。

艰难梭菌感染（CDI）的病原学诊断　

能分泌毒素（A和B等）的CD才能引起CDI。取粪便样本进行下列病原学检查。

谷氨酸脱氢酶（GDH）检测：GDH是广泛存在于CD表面的酶。采用酶免疫法（enzyme immunoassay，EIA）检测GDH，敏感性极高，但缺少特异性，仅作为筛查试验。阴性可排除，阳性者需加做后续产毒素试验证实。
毒素检测：用EIA法检测毒素A/B，特异性高，但敏感性较低。阳性可诊断CDI，阴性或弱阳性者需加做毒素基因检查证实，或可重复检测。
毒素基因检查：用反转录聚合酶链反应（RT-PCR）或环介导等温扩增（loop-mediated isothermal amplification，LAMP）法检测毒素B或A基因转录水平，是诊断CDI的金标准，阳性可诊断CDI。
产毒素培养：厌氧培养出CD后需加做毒素检测或细胞毒性试验，阳性可诊断CDI。特异性高，敏感性稍低，但耗时。

结肠镜和组织病理检查　

PMC具有特征性，病变多位于乙状结肠和直肠，肠壁可见散在黄白色斑块样隆起，圆形或椭圆形，可融合成灰黄或白色假膜，假膜脱落处可见溃疡，邻近黏膜水肿和充血，触之易出血。

活检组织病理检查，早期轻度病变为黏膜灶状坏死，固有层内中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润和纤维素渗出；重者有腺体破坏和细胞坏死，周围细胞浸润伴有典型火山样隆起坏死病变和假膜形成，严重者病变延伸至黏膜下层，偶见全层肠壁受累。

来源：郑跃杰,武庆斌,方峰,等.儿童抗生素相关性腹泻诊断、治疗和预防专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(6):424-430.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210201-00137.

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