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病例分享：冯龙 南昌大学第二附属医院
病例点评：吴建兵 南昌大学第二附属医院
肝癌在中国、东南亚和撒哈拉以南的西非和东非的发病率较高，在欧洲和北美洲的肝癌发病率较低。同时，中国肝癌的5年治愈率低和生存率远低于西方。MDT模式已为肝癌患者带来诸多临床获益，基本实现肝癌患者的最优个体化综合治疗，能够提高肝癌早期诊断率，缩短患者治疗等待时间，显著延长肝癌患者生存期。肝癌全程治疗过程中应关注全身治疗的必要性，靶向治疗、免疫治疗、抗病毒治疗贯穿肝癌全程。本文病例中，患者采用了手术切除、TACE、靶向治疗、免疫治疗、抗病毒治疗等综合治疗，患者PFS超过＞15个月，为患者带来了极大的生存获益。
基本情况
男，53岁，已婚，2018年2月因体检发现肝内巨块型占位前来就诊，入住肝胆外科。
既往史、个人史、家族史：乙肝20余年。
体格检查： ECOG评分：0 分； NRS评分：1分
实验室检查：AFP：3.8ng/ml 乙肝六项：HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+ 乙肝DNA：阴性 ALT：55.84 IU/L AST：63.51 IU/L Alb、PT、TB：正常 肝功能：child pugh A
影像学检查：（2018-02-28）
病理检查：（2018-02-28）
镜下提示：肝：癌组织呈粗梁状排列，浸润性生长；近肿物纤维组织中脉管内见癌栓。胆囊：胆囊黏膜部分区上皮下泡沫细胞聚集，间质水肿，纤维组织增生，大量慢性炎细胞浸润。
诊断
原发性肝癌 Ib期（BCLC A 期）（MVI评级：1级，未见卫星节结）；慢性肝炎，慢性胆囊炎伴胆固醇性息肉。
治疗情况
1.2018-02口服恩替卡韦抗病毒 持续+手术切除
随访：未见明显复发迹象。
2.2018-04 行TACE术。
2018-07随访：术后复发。
2018-07 肝内多发病灶
3.2018-07 TACE联合索拉非尼
2018-09随访：病灶增大、变多
4.2018-09靶向联合免疫治疗。
2018-11随访：与201809相比，病灶增大，增多，肝S3段破裂出血。
5.2018-11栓塞止血
6.2018-11瑞戈非尼治疗
2019-01随访：与201811相比，病灶坏死，疾病明显缓解。
2019-02随访：与201811相比，病灶坏死，疾病明显缓解。
2019-03随访：病灶坏死，疾病明显缓解。
2019-04随访：病灶坏死，疾病明显缓解。
2019-06随访：部分病灶有活性。
7.2019-06瑞戈非尼联合TACE治疗
2019-07随访：碘油沉积致密，与2019-04-23 腹部CT片比较：肝左叶病灶均有缩小。
2019-09随访：碘油沉积致密，与2019-07-29腹部CT片相比无明显变化。
2019-12随访：碘油沉积致密，与2019-10-06片比较无明显变化。
病例小结
2018-02就诊，口服恩替卡韦抗病毒+手术切除。（2018-04行TACE一次）。
2018-07术后复发，采用TACE+索拉非尼进行治疗。
2018-09疾病进展，入PD-1临床研究。
2018-11疾病进展，采用瑞戈非尼治疗。
2019-01疾病缓解，继续用瑞戈非尼治疗。
2019-06部分病灶有活性，行TACE+瑞戈非尼治疗。
2019-07肿瘤略缩小，评价为疾病稳定，继续用瑞戈非尼治疗。
2019-10碘油沉积致密，与2019-07 CT相比无明显变化。
2019-12碘油沉积致密，与2019-10 CT相比无明显变化。
心得体会
以循证医学为依据的肝癌MDT综合治疗，能显著提高患者获益。
多种靶向药物纳入国家医保，是肝癌基础用药。
多种新药的出现，为晚期肝癌患者带来更多治疗选择和希望。
该病例全程治疗规范，思路清晰，影像检查完善，患者采用了手术切除、TACE、靶向治疗、免疫治疗、抗病毒治疗等综合治疗，诊疗过程多学科参与，规范严谨。
该患者肿瘤大但包膜完整，根据BCLC分期属于A期，按照我国原发性肝癌诊疗规范为Ib期，预期手术效果良好，但术后MVI，提示术后高危复发，患者术后5个月内复发，采用TACE、索拉非尼、PD-1治疗后均快速进展提示肿瘤的生物学行为极差，后采用瑞戈非尼治疗后肿瘤出现明显缩小、坏死，现PFS超过＞15个月，为患者带来了极大的生存获益。
该病例也有不足之处，该患者术后复发后，仅行一次TACE+索拉非尼治疗后，虽部分病灶增大、增多，但部分病灶碘油沉积良好，并未达到TACE抵抗的标准，可考虑再行介入治疗。
（本篇内容由吴建兵专家审校及点评）
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