7岁男孩，以“发热2周，发现颈部肿痛1天”入院。查体：神清、精神可，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺Ⅱ度肿大，质稍硬，有触痛，未及震颤及血管杂音，余查体未见异常。辅助检查：血常规白细胞10.96×10^9/L，中性粒细胞比值79.6%，CRP 91 mg/L。红细胞沉降率82 mm/h。甲功五项：T4稍升高，TSH明显降低，T3、FT3、FT4均正常。甲状腺抗体三项均阴性。甲状腺超声：甲状腺左叶炎症改变，内可见液化，周围粘连。颈部淋巴结超声：左侧多发淋巴结肿大，反应性增生。诊断：化脓性甲状腺炎。入院后予头孢曲松加甲硝唑静点抗感染治疗有效。入院第12天复查颈部软组织超声提示甲状腺左叶正常形态消失，代之不均匀低回声包块，范围约2.3×1.5×3.5 cm，边界尚清，上极达左侧梨状窝水平，可见少量点状气体向梨状窝水平延伸，不除外左侧梨状窝瘘。经抗感染治疗2周后好转出院，耳鼻喉科门诊随诊，择期手术治疗。

一、概述

化脓性甲状腺炎（suppurative thyroiditis，ST）由甲状腺感染（通常为细菌性感染）导致，相比其他甲状腺炎症性疾病，如亚急性肉芽肿性甲状腺炎（病毒感染所致）和慢性甲状腺炎（自身免疫性），该病少见但可能危及生命。识别ST的临床和病原学特征对于尽快采取治疗至关重要。

1. 甲状腺解剖位置

甲状腺位于气管前，环状软骨和胸骨上切迹之间，呈棕褐色，略呈“H”形，由左右两叶及峡部组成。正常情况下甲状腺不能看到，也不易摸到。甲状腺左右两叶上极内侧有悬韧带悬吊在环状软骨上，故可随吞咽上下活动。

2. 甲状腺毗邻

前方为皮肤、浅筋膜、深筋膜浅层和舌骨下肌群及气管前筋膜，正中线为颈白线。后方为颈交感干和4个颈内脏管道，即喉、气管、咽和食管。两侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管以及喉返神经。

图1 甲状腺结构图

3. 甲状腺肿大的分度（颈部处于正常位置时）

Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者。

Ⅱ度：能看出肿大且能触及，但在胸锁乳突肌缘以内。

Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘。

4. 生理功能

甲状腺可分泌甲状腺激素，其主要的生理功能为促进三大营养物质代谢，调节生长发育，提高组织的耗氧量，促进能量代谢，增加产热和提高基础代谢。

二、病因

1. 结构因素：存在梨状窝瘘、甲状舌管残留、先天性鳃瘘、食道穿孔、颈部创伤等，其中在儿童中，与第3或第4鳃弓畸形相关的梨状窝瘘是细菌感染甲状腺的常见途径。这种瘘自咽部延伸至甲状腺被膜，通常位于左侧，这种畸形常见于复发性或左侧ST儿童。

2. 血行播散：病原菌从甲状腺邻近部位直接蔓延，但由于解剖独立且周围存在被膜与邻近结构无直接交通，所以相对有较强的抵抗能力。

3. 宿主易感因素：当宿主免疫功能受损，特别是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的患者。其中成人ST患者的病例研究显示，约1/4的患者免疫功能受损，其中半数具有人类免疫缺陷病毒（HIV）。一项病例报道显示，ST是幼年系统性红斑狼疮的起病特征。大多数真菌感染见于糖尿病和免疫功能受损的个体（主要为HIV和白血病）。

三、病原

儿童ST中最常分离出的需氧菌和兼性菌，按频率由高到低分别为金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、表皮葡萄球菌和肺炎链球菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染率在逐渐增加。其他需氧菌包括克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、草绿色链球菌等。当从甲状腺的感染灶中分离出厌氧菌时，应注意口咽部来源。存在免疫缺陷的宿主发生ST时可导致慢性或隐匿性感染，尤其在HIV感染患者中，包括：结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、沙门菌属、曲霉菌属、耶氏肺孢子菌等。少见的寄生虫感染包括播散性类圆线虫病和猪囊虫病累及甲状腺。

四、临床表现

发热、寒战、突发颈部疼痛，颈前部质硬、压痛性红热肿胀，其他表现还包括声音嘶哑、咽痛、吞咽困难和发音障碍，可为甲状腺单叶、双叶或仅峡部受累，左叶受累最常见（90%）。颈部疼痛可放射至耳部及下颌，伸展活动受限。病情进展时可出现甲状腺上方皮肤红斑，区域淋巴结肿大。脓肿形成时，可出现波动感。疾病早期患者甲功可正常，但随着甲状腺滤泡被破坏，部分ST患者可出现一过性甲状腺毒症表现，极少数严重者可诱发甲状腺危象，原因是甲状腺腺泡的炎性破坏，导致储备的甲状腺激素释放进入循环中。 

五、辅助检查

1.实验室检查：白细胞、CRP、红细胞沉降率升高，T3、T4和TSH水平多数正常。甲状腺功能部分取决于甲状腺炎的病因学和病程。研究显示，83%的细菌性甲状腺炎患者甲状腺功能检查结果正常，而真菌性甲状腺炎以及HIV患者卡氏肺孢子菌甲状腺炎较可能为甲减，分枝杆菌感染者最可能为甲亢。

2.微生物检查：当局部病灶有波动感或存在超声提示脓肿形成，则应进行抽吸脓液，或手术引流，行脓液培养协助确定病原。

3.影像学检查：

（1）超声检查：急性ST的超声检查一般显示单灶性甲状腺周围低回声区，以及甲状腺与其周围组织之间的交界面消失。在受累的甲状腺叶内及其周围，萎缩和边界不清的低回声或低密度区见于炎症后期。甲状腺左叶上部区域内的气体回声是超声诊断梨状窝瘘合并感染的特征性表现。

图2：甲状腺左叶深方中上部不均质低回声肿块，内可见点状强回声气体（箭头示肿块；★示甲状腺）

（2）消化道钡餐检查：有助于明确诊断，可作为诊断ST的金标准，但影响因素较大，婴幼儿难以配合吞咽造影剂，致显影率低。

图3 右前斜位片，显示瘘道经左侧梨状窝下角向下方走行，其内对比剂积聚

（3）咽部直接喉镜检查：因70%的急性ST儿童有梨状窝瘘，对于复发性或左侧甲状腺炎儿童，可通过咽部直接喉镜检查评估是否存在梨状窝瘘。

图4 喉镜检查图像示梨状窝瘘口(箭头)

六、治疗

1.抗感染治疗：早期有效的抗感染治疗极其重要，在文献报道的第3、4鳃裂病变开放术后脓液培养的报道中，多以口腔菌群为主，需氧菌占57%，包括链球菌、金黄色葡萄球菌，其中链球菌占37%，亦可发生厌氧菌感染。早期使用广谱抗生素加抗厌氧菌治疗，并行脓液或组织培养及药敏试验以调整抗生素。

2.手术治疗：若抗生素治疗效果不佳，或发生广泛性坏死，则需要行甲状腺叶切除术。在炎症控制后，对于存在解剖结构因素的患儿，手术治疗是避免复发的首选。过去传统的开放性手术包括颈外径路完整切除瘘管，伴或者不伴有患侧甲状腺切除。近年来内镜下技术由于微创、并发症较少、易操作、住院天数少，手术成功率和开放性手术相似等优点。内镜下治疗的技术包括电烧灼、激光烧灼、化学烧灼、生物胶治疗、缝合技术等。

作者：北京儿童医院感染内科  杜芸宁、朱亮

本文首发自BCH儿童感染