男性， 44  岁，主  诉：PCI术后1年复查。

现病史：患者2017年2月17日因劳累后出现心前区不适，伴有胸闷，无心慌、胸痛及肢体放射痛，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，休息5-10分钟后能缓解。未在意，未诊疗，2017年2月19日凌晨患者睡眠中突发心前区疼痛，为压榨样疼痛，伴胸闷、出汗，无肢体放射痛，疼痛持续无缓解，遂就诊于石景山医院，行心电图检查示：V1-V4  ST段弓背向上抬高约0.2-0.3mv心梗三项正常，诊断为“急性前壁心肌梗死”，经“120”送至我院急诊，给予阿司匹林肠溶片300mg口服、氯吡格雷300mg口服，吗啡3mg 等药物后，急诊绿色通道行冠状动脉造影：LM管壁光滑，LAD近段不规则，中段闭塞，前向血流TIMI0级；LCX远段弥漫性狭窄80%，OM3闭塞，前向血流TIMI3级；RCA不规则，PLA近中段狭窄70-80%，前向血流TIMI3级，冠状动脉分布右优势型，反复行血栓抽吸后，于LAD植入Resolute 3.0*30mm支架1枚，术后强化抗血小板聚集、抗凝等治疗，2017-02-27再次导管室行PCI术，于回旋支植入Resolute 2.25*30mm药物洗脱支架1枚。情况好转后出院，院外规律服用冠心病二级预防药物，未再出现不适症状。今为复查就诊于我院心内科门诊，门诊以“冠心病 PCI术后”收入我科。患者自发病以来，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：2型糖尿病史1年，未规律服用二甲双胍片，血糖控制科。否认高血压病、高
脂血症。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物
过敏史。预防接种史不详。

诊疗思路及过程

实验室检查

血常规：WBC 8.34×10^9/L，NEU% 80.4%，HGB101g/L；生化CK 521 IU/L，CK-MB 66IU/L，
K 3.67mmol/L，TG 4.96mmol/L，CH 11.62mmol/L，LDL-C 4.32mmol/L。心梗三项：
CK-MB 35.5ng/mL，MYO 132ng/mL，TnI5.40ng/mL。

心电图

入科心电图：窦性心律， V1-V2导联可见病理性Q波，I、aVL导联T波低平。

诊疗思路及过程

抗血小板聚集：阿司匹林0.1g 口服 1/日
                         氯吡格雷 75mg 口服 1/日
降脂稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 1/晚

诊断

1、冠心病
    陈旧性心肌梗死（前壁）
    PCI术后
    心功能I级
2、糖尿病
3、高脂血症

治疗方案

患者未诉不适。查体：血压140/93mmHg,体温36℃，未见颈静脉怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无指凹性水肿。入院后心梗三项、BNP未见异常，患者诊断明确，完善检查，择期复查冠脉造影术。

患者在导管室行冠状动脉造影术，造影示：LM管壁光滑，LAD近段不规则，中段支架内轻度内膜增生，前向血流TIMI3级；D1中段狭窄50-70%，前向血流TIMI3级；LCX中段支架内通畅，前向血流TIMI3级；RCA不规则，PLA近中段狭窄70-80%，前向血流TIMI3级，冠状动脉分布右优势型。术后安返病房，查体：血压120/89mmHg，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右侧桡动脉穿刺点未见渗血。按时松动止血夹，敷料包扎完好，无出血、渗血术后。复查心脏超声：EF51%，节段性室壁运动障碍（心尖部），二尖瓣微量反流。给予水化治疗。

抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.1g（1片）口服1/日   （长期吃）
                         氯吡格雷75mg                
降脂、稳定斑块：瑞伐他汀钙片10mg（1片）口服1/晚
                                    阿利西尤单抗注射液1ml:75mg每两周一次
（20:00，长期服用，定期复查血脂、肝功，如出现激酶、肝功异常，及时就医，遵医嘱调整降脂药物剂量）
 降糖：二甲双胍片0.5g口服（1片） 3/日

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊