社区获得性肺炎（CAP）作为呼吸系统最常见的感染性疾病之一，其诊疗规范化始终是临床关注的重点。近年来，随着病原学检测技术的进步和循证医学证据的积累，CAP抗感染治疗的核心议题正从“选什么药”逐步延伸至“用多久”和“何时停”——这背后涉及的不仅是疗程数字的增减，更是对疾病本质、宿主特征和治疗目标的深度理解。温州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科李玉苹教授在其专题报告中，系统梳理了CAP抗感染治疗的疗程演变、个体化决策依据及未来优化方向，本文对此进行整理阐述。

明确 CAP 的病原学分布与特点，是制定抗感染方案、确定治疗疗程的基础。中国疾病预防控制中心 2023 年发表于《柳叶刀·微生物学》、为期 12 年、覆盖全国 30 个省份、涉及全年龄段 CAP 患者的全国性监测研究，明确了我国 CAP 的病原谱构成特征：病毒检出率为36.64%，其中以流感病毒（10.74%）占比最高，其次为呼吸道合胞病毒（10.5%）与鼻病毒（6.78%）；细菌检出率为27.08%，前五位致病菌依次为肺炎链球菌（7.49%）、肺炎克雷伯菌（6.95%）、铜绿假单胞菌（5.81%）、肺炎支原体（4.79%）、流感嗜血杆菌（3.36%）与金黄色葡萄球菌（3.26%）；同时有22.47% 的患者为混合感染，这一特征显著增加了 CAP 治疗的复杂性。

图 1 中国全年龄段 CAP 患者主要病原体检出分布

CAP 抗感染治疗的合理实施，需建立在规范化诊疗的完整框架之上，《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版）提出的CAP 诊疗六步法，是贯穿全程的核心思路，也是个性化治疗的基础：

对于临床疑似 CAP 的患者，需重点与肺结核等特殊感染性疾病、非感染性肺部疾病进行鉴别，避免误诊导致的抗菌药物滥用与疗程过长；

通过 PSI、CURB-65 等评分系统分层，区分门诊、普通住院、ICU 治疗患者，为疗程制定与方案强度提供依据；

结合患者年龄、基础疾病、既往抗菌药物暴露史、流行病学史等，预判致病菌与耐药可能性；

在留取合格病原学标本后，需尽早启动经验性治疗 —— 初步诊断细菌性 CAP 患者，争取接诊后 4~8 h 内启动抗生素治疗；脓毒症及脓毒症休克患者，建议 1 h 之内启动抗生素治疗；

治疗 72 h 后全面评估患者临床状态，初始治疗失败时及时查找原因并调整方案；

完成疗程后评估临床治愈情况，开展长期健康管理，降低复发风险。经验性抗感染方案的制定，需综合考量最可能的病原体、病原菌耐药风险、疾病严重程度、患者年龄、基础疾病、抗生素过敏史、免疫功能状态，以及药物的药代动力学/ 药效学（PK/PD）特性，实现方案的初始个性化匹配。另外需要注意的是，初步诊断细菌性 CAP 患者，争取接诊后 4~8 h 内启动抗生素治疗；而脓毒症及脓毒症休克患者，建议 1 h 之内启动抗生素治疗。

多项高质量系统评价与 Meta 分析，为 CAP 短疗程治疗的有效性与安全性提供了坚实证据。一项纳入 21 项随机对照研究、4861 例成人 CAP 患者的 Meta 分析显示，短期抗生素治疗（≤6 天）与传统长期治疗（≥7 天）的临床治愈率无统计学差异（89.4% vs 90%）；同时，短期治疗组患者全因死亡率更低（风险比 0.54，95% CI 0.32-0.89），严重不良事件发生率显著更低（风险比 0.73，95% CI 0.54-0.98），证实短疗程治疗不仅非劣效于长疗程，还可能带来更好的安全性结局。

一项多中心双盲随机对照试验进一步证实，中度 CAP 住院患者经 β- 内酰胺类抗生素治疗 3 天后达到临床稳定，后续安慰剂治疗与继续 5 天抗生素治疗相比，30 天临床治愈率、死亡率均无统计学差异，治疗相关不良事件发生率更低，为 3 天超短疗程的临床应用提供了直接证据。

需特别注意，短疗程方案并非适用于所有 CAP 患者，2025 年 ATS 指南明确，以下情况不推荐短疗程治疗，需结合患者情况适当延长疗程：

1. 特殊病原体感染：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌或其他胞内微生物感染；

2. 影像学高危特征：病变范围广、坏死性改变、致密实变影；

3. 基础肺部疾病：合并支气管扩张、阻塞后肺炎、慢性呼吸功能不全 / 慢性低氧血症等基础肺部疾病；

4. 肺炎并发症：合并脓胸 / 类肺炎性胸腔积液、肺脓肿 / 坏死性肺炎、菌血症、肺外感染等肺炎并发症；

其他高位背景：近期住院史或长期照护机构居住史；妊娠状态、近期抗生素使用史患者。

尽管国内外指南已明确推荐短疗程化、个体化的治疗原则，但我国 CAP 临床诊疗中，仍普遍存在抗菌药物疗程过长、过度治疗的问题。

一项纳入全国 5828 例住院 CAP 患者的多中心回顾性研究显示，我国 CAP 患者中位住院日长达11 天，患者入院至临床稳定中位时间为4天，但从临床稳定至出院的中位时间却长达5天，整体住院日中位数达11天。另一项上海地区的前瞻性研究中，低死亡风险患者过度治疗现象普遍——抗生素平均使用10.4天，静脉给药平均8.9天。在轻中度CAP患者中，即便87%符合中国指南初始用药推荐，平均治疗时长仍达11.77天，仅47.46%接受≤7天的短程治疗。

此外，抗菌药物的不合理更换与处方，是导致疗程延长的重要因素。一项纳入 436 例 CAP 患者的研究显示，超过 55% 的患者经历了至少一次抗生素更换，其中 21.7% 存在连续更换；37.4% 的患者存在至少一次不合理抗生素处方，此类患者的抗生素治疗时长、住院时间均显著延长，而临床稳定时间与合理处方患者无差异，提示不合理的抗菌药物调整，只会增加治疗时长与医疗负担，无法改善患者临床结局。

不同病原体感染的 CAP，其自然病程与所需治疗疗程存在显著差异，精准识别致病菌与耐药风险，是个性化疗程制定的核心。临床需结合患者基线特征，预判特定病原体的感染风险，具体如下：

· 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等常见社区获得性致病菌所致的无并发症 CAP，推荐短疗程方案；

· 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌感染，抗菌药物疗程需延长至 14~21 天；

· 嗜肺军团菌、肺炎支原体等胞内病原体感染，疗程需延长至 10~14 天；

· 存在耐药菌感染高危因素的患者，需在初始方案中覆盖耐药菌，并根据病原学结果及时降阶梯，避免耐药菌传播与疗程不必要延长。

CAP 治疗失败分为早期治疗失败与晚期治疗失败：早期治疗失败指抗生素治疗 72h 内出现临床恶化，伴血流动力学不稳定、呼吸衰竭、影像学进展、新发转移性感染灶等表现，发生率为 10.8%-18%；晚期治疗失败指发热和临床症状在治疗 72h 后持续存在或再次出现。

研究显示，年龄 > 65 岁、多叶肺炎、PSI 评分 > 90、军团菌肺炎、革兰阴性菌肺炎、初始抗菌治疗方案与致病菌不匹配，是早期治疗失败的独立危险因素，此类患者并发症发生率（58% vs 24%）与总死亡率（27% vs 4%）显著升高。临床需通过列线图等工具，早期预测非重症 CAP 患者 72h 内的临床恶化风险，同时系统排查治疗失败的感染性与非感染性原因，及时调整治疗方案，避免盲目延长抗菌药物疗程。

降钙素原（PCT）是指导 CAP 抗生素个体化停药的核心生物标志物。多项系统评价与 Meta 分析证实，PCT 指导的抗生素停用策略，可使 CAP 患者抗生素使用时长平均缩短 1.5-1.79 天，增加无抗生素天数 2.26 天；尤其对于 ICU 重症患者，PCT 指导可显著降低 28 天死亡率（HR=0.89，95% CI 0.80-0.99），且不增加治疗失败、感染复发与不良事件风险。临床可通过动态监测 PCT 水平，结合患者临床稳定状态，制定个体化的停药时机，实现抗菌药物疗程的精准把控。

合理的 CAP 抗感染治疗疗程与个性化方案选择，是降低患者病死率、减少抗菌药物耐药、提升患者生活质量的核心环节。临床实践中，需摒弃 “固定疗程” 的传统思维，以 CAP 诊疗六步法为基础，结合患者病原学特征、病情严重程度、临床稳定状态、耐药风险与基础疾病，构建多维度的个体化评估体系；同时严格遵循指南推荐，在合适的患者中积极推行短疗程治疗，减少抗菌药物不必要暴露。

未来，CAP 抗感染治疗的精准化发展，仍需更多高质量临床研究支撑：一是开展符合我国指南推荐的一线抗生素方案的短疗程效果评估，完善本土循证证据；二是探索临床治愈之外的长期结局，包括抗生素相关不良反应、长期功能恢复、耐药菌传播影响等；三是构建基于快速病原检测、疾病严重程度精细分层、炎症标志物动态监测、宿主转录组信号的动态决策模型，最终实现 CAP 抗感染治疗 “一人一策” 的精准化目标，在保障临床疗效的同时，最大限度减少抗菌药物滥用，遏制细菌耐药发展。

感谢李玉苹教授的审阅及修改