主诉：肝癌术后3年余，综合治疗后

就诊时间：2019.11.07

现病史：

患者3年前因车祸查全腹CT发现肝脏占位，遂就诊福建省肿瘤医院，完善相关检查后，诊断为“原发性肝癌“，遂行“肝脏部分切除及胆囊切除术”，后又予行“肝脏介入栓塞术”，此后规律随访未见肿瘤复发，2年前复查全腹彩超提示肝内占位，再次就诊福建省肿瘤医院，予行“肝占位射频消融术”，此后定期复查。

5月前复查肝脏MRI平扫+增强：肝癌术后复发射频消融术后改变，肝VIII段病灶较前相仿，肝VIII段活性病灶较前明显增大，肝硬化并发活性病灶较前明显增多，增大，遂口服索拉非尼靶向治疗，3天前患者无明显诱因情况下出现腹痛，为求进一步诊治，遂就诊我院门诊。

既往史：

“慢性乙型病毒性肝炎病”病史3年，未服用恩替卡韦。

“2型糖尿病”病史2年余，规律皮下注射甘精胰岛素12U qn，平素未监测血糖。

                                 辅助检查

实验室检查：

血常规：

WBC:7.28x10^9/L，GR:84.7%，HGB:128g/L，  PLT:124x10^9/L，CRP：232.00mg/L。

肝脏肿瘤标志物：

AFP：1.93ug/L，CEA：1.07ug/L，SF：152.62ug/L，

CA19-9：24.74ug/L。

凝血：

PT：15.4秒，INR：1.20，APTT：47.5秒，TT：16.0秒,

FIB：5.49g/L，D-D：2.13mg/L：PT%:：73.0%。

血生化：

ALT：184IU/L，AST：362IU/L，ALP：274U/L，

GGT：254U/L，ALB：29.1g/L，TBIL：59.0umol/l， 

DBIL：34.0umol/l，  IBIL：25.00umol/l，

SCR：31.69umol/l，GLU：12.65mmol/l，

LDH：477U/L，      NA：133.1mmol/l，         

CA：2.03mmol/l，     P：0.42mmol/l。

影像学检查：

（2019.11.07本院）胸部CT:

1.右肺上叶及左肺下叶结节影：转移瘤?

2.双下肺少量慢性炎症，肺气肿

3.右肺少量胸水

4.肝脏占位，建议进一步检查

（2019.06.08 外院）肝脏MRI平扫+增强：

1.肝癌术后复发射频消融术后改变，

2.肝VIII段病灶较前相仿，肝VIII段活性病灶较前明显增大，

3.肝硬化并发活性病灶较前明显增多，增大。

临床诊断：

中度贫血

Child-PughB级

2.癌性疼痛

3.慢性病毒性乙型肝炎

4.2型糖尿病

思考：

是否继续索拉非尼治疗?

下一阶段治疗方案？

治疗方案：

Clinical trial：特瑞普利单抗免疫治疗+索拉非尼

毒副反应：

患者于2019.11.15-2019.12.17行3周期特瑞普利单抗免疫治疗+索拉非尼靶向治疗，于2020.01.04出现鼻腔弥漫性出血，于内外科止血治疗，考虑索拉非尼毒副反应，停用索拉非尼。

3周期靶向+免疫治疗疗效评估：

肝脏肿瘤标志物：

AFP：9.73ug/L，CEA：3.24ug/L，SF：67.57ug/L，

CA19-9：35.27ug/L。

凝血：

PT：14.4S，INR：1.12，APTT：34.5S，TT：17.0S,

FIB：3.48g/L，D-D：1.69mg/L：PT%：82.1%。血生化：

ALT：35IU/L，AST：60IU/L，ALP：227U/L，

GGT：152U/L，ALB：33.2g/L，TBIL：14.9umol/l， 

DBIL：8.0umol/l，  IBIL：6.90umol/l，

SCR：23.34umol/l，GLU：11.69mmol/l，

LDH：263U/L，      NA：140.1mmol/l，         

CA：1.92mmol/l，     P：0.87mmol/l。

肝脏影像学评估情况：

肺部影像疗效评估：

后续治疗方案：

后续治疗时间：2020.01.21-2020.03.25

治疗方案：4周期特瑞普利单抗免疫治疗

7周期免疫治疗疗效评估：

一般情况：

 患者乏力，ECOG评分3分  Child-PughB级

肝脏肿瘤标志物：

AFP：2.08ug/L，CEA：2.11ug/L，SF：50.99ug/L，

CA19-9：68.43ug/L。

凝血：

PT：18.1S，INR：1.43，APTT：37.5S，TT：25.3S,

FIB：2.16g/L，D-D：1.19mg/L：PT%：56.1%。

血生化：

ALT：60IU/L，AST：171IU/L，ALP：160U/L，

GGT：235U/L，ALB：25.1g/L，TBIL：31.0umol/l， 

DBIL：21.2umol/l，  IBIL：9.80umol/l，

SCR：37.64umol/l，GLU：4.96mmol/l，

LDH：219U/L，      NA：140.9mmol/l，

CA：1.82mmol/l，     P：0.84mmol/l。

后续治疗时间：2020.04.14-至今

治疗方案：停免疫治疗，改姑息治疗（BSC）

病例总结：

病例治疗方案思考：

1.如何把握更好的治疗时机？

2.如何进行多学科治疗方案的组合？

3.射频消融联合索拉非尼及抗病毒药是否取得更好疗效？

4.如何进行疗效评估和疾病进展的界定？