本文作者：北京协和医院药剂科 刘容吉 胡扬 闫雪莲 梅丹

2020年5月8日，北京协和医院纳入北京市卫生健康委第一批互联网医院试点，5月9日，互联网诊疗实现医保对接，持续完善“ 互联网+” 建设。2020 年2 月10日，北京协和医院官方 APP 正式启动互联网咨询，医生、药师、护士同步上线，尽力保障疫情期间患者的就医需求。截至7月5日，平台陆续上线药师12位，均为资深药学专家及临床药师，覆盖10余种临床药学专科，完成1215例次的线上咨询。咨询问题包括药品有无、处方取药、药品名称、药品配送、药品存储、药品选择、用法用量、剂量调整、药品不良反应、相互作用、用药教育、妊娠哺乳、小儿用药等。

1、药师资质

根据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》 等相关法律规定，借鉴中国医院协会药事专业委员会发布的《医疗结构药学服务规范》和中国药师协会发布的《药师提供互联网科普与咨询服务的专家共识》，初步制定互联网咨询药师上岗资质准入制度。

上线药师均要求取得主管药师以上职称或临床药师职称，同时具有门诊咨询或医药联合门诊经验，须接受互联网咨询相应岗位的专业知识培训，保证药学服务的专业性和均质性。药剂科初步建立质控机制，由科室安排专人负责统筹咨询工作，定期汇总分析咨询问题，就共性问题进行反馈和培训。后期拟逐步由实践反馈设定质量控制指标，促进专业能力和服务水平持续提升。

2、咨询流程

患者下载“北京协和医院” APP，进入“线上咨询”模块，选择药剂科。线上咨询平台显示药师的个人简介、专业分布、患者评价等详细信息，患者可根据自身用药需求选择合适的药师。患者可选择图文咨询、语音咨询、视频咨询三种方式，与药师进行实时在线互动，既有效提高问诊效率，也解决疫情期间不同类别患者的“刚需”。

按照“协和互联网咨询业务管理条例”，互联网咨询业务不设排班，鼓励自愿参加该项工作的医生、药师和护士利用业余时间完成。根据自身时间安排设置每日可咨询条数上线，接受咨询后药师需在 48 小时内给予意见和建议。图文咨询要求每次咨询的患者提问限制为 5 个问题，每个问题不超过 300 字；患者提问已满 5 个问题后，医生可以给用户开放继续提问权限。语音或视频通话咨询要求药师接受咨询后应在 48 小时内和患者约定通话时间并完成通话，通话时长为 15 分钟，可延长通话时间。根据咨询情况判断是否需为患者转线下诊疗或者药学门诊。

按照“协和互联网咨询业务评价制度”，互联网咨询完毕后设置双方互评制度，患者以打星方式对医生进行评价，评价结果会在“线上咨询”模块显示。

 3、语言规范

在与患者进行沟通时，要注意清晰、准确地表达自己的观点，尽量避免使用患者听不懂的专业术语。不同于面对面沟通，网络沟通缺少了肢体语言的辅助，更要运用沟通技巧，避免引起歧义。疫情期间有些患者因为无法正常就医，咨询时会明显带有急躁情绪，此时切不可“硬碰硬”，带着同理心，安慰几句可能就化解了不必要的争执。面对患者时，To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。

互联网药学服务对药师的专业基础、沟通能力、职业操守、人文素养、医疗风险意识等都提出了要求，务必确保专业水准和信息安全。对于咨询范围限定为健康咨询，不涉及诊疗。药师在实际操作时务必遵守原则，一方面给患者答疑解惑，同时遵守国家管理规定，不逾越咨询范围。

此外，互联网药学服务也对搭建互联网咨询质量控制体系提出要求，即定期审核药物咨询内容，及时讨论和反馈问题；持续开展培训和分享；关注专科服务能力与服务水平提升，科学严谨地评估服务质量和干预结果；重视服务质量评价和社会效应。

多项研究均强调使用社交媒体进行咨询时对患者隐私和私密性、数据安全性以及对个人数据建立索引时可能产生的危害的担忧。尚存在/需解决的问题包括：社交媒体对特殊人群（如特殊群体、文化差异）健康交流的影响，其有效性的长期影响，需要合适的机制来监督和增强使用社交媒体进行健康交流的质量和可靠性，在线共享信息所带来的风险（患者隐私的保护）等。

案例1：妊娠期患者，有混合型结缔组织病病史，目前服用阿司匹林0.1g，每日一次；羟氯喹0.2g，每日一次，生产后继续服药，能否母乳喂养？

药师答复：羟氯喹会少量通过乳汁分泌，所以对于婴儿来说，风险还是存在的，但在目前用药剂量下，通常乳汁中药物浓度不会太高，建议妈妈在用药过程中如果哺乳的话，要加强对婴儿的临床观察，尤其注意是否存在该药特征性的不良反应。阿司匹林和代谢产物也会少量在乳汁中分泌，会给婴儿带来一定的风险，推荐哺乳期慎用。口服药物会首先经胃肠道吸收入血，然后再通过乳汁分泌，所以比较安全的方式是在服药前进行哺乳，这时候乳汁中的药物浓度是最低的。

案例2：患者因甲状腺功能减退症，长期服用左甲状腺素25ug， 每日一次，近期因子宫腺肌症，月经量增多导致贫血，加用琥珀酸亚铁，因使用亮丙瑞林，医生建议补钙，自服碳酸钙D3，咨询以上口服药物可否同时服用。近期出现背痛，询问阿仑膦酸的补钙效果是否更佳？

药师答复：左甲状腺素片于晨起、早餐前至少半小时空腹服用。食物有可能影响左甲状腺素的吸收，尤其是富含钙的奶制品。钙剂及铁剂均可能与左甲状腺素形成不溶物，互相影响吸收，因此需要间隔至少2小时服用。钙及维生素D是防治骨质疏松的基石，是否需要加用阿仑膦酸，建议先就诊评估骨密度后，由医生评估是否加用。

（再次咨询）患者就诊后医生新处方了骨化三醇及阿仑膦酸钠，再次咨询如何服用阿仑膦酸钠。

药师答复：阿仑膦酸钠口服生物利用度很低，含钙食物及药物均可能影响其吸收，梳理了您的服药时间，建议早餐前1小时服用左甲状腺素，早餐前半小时服用阿仑膦酸钠，建议这两种药物至少间隔半小时。一定要注意阿仑膦酸钠的服用方法，每周服用一次，固定时间服用，服药时需要200ml以上白开水送服，服用后不可立即平躺，保持上半身直立至少半小时。

案例3：皮肌炎患者，服用氨甲蝶呤15mg，每周一次；他克莫司3mg，每日一次。近期出现带状疱疹，需服用抗病毒药物。咨询皮肤科医生，建议口服伐昔洛韦、维生素B1、弥可保，并喷昔洛韦乳膏涂抹患处。患者担心治疗带状疱疹药物是否会与既往用药存在相互作用。且医生提示肾功能不全的话，不能服用伐昔洛韦，那怎么办？

药师答复：经用药筛查，氨甲蝶呤和他克莫司与治疗带状疱疹的药物无相互作用，可同时使用。由于伐昔洛韦需要根据肾功能调整剂量，故建议首先就近医院复查肌酐等肾功能指标，（隔日肾功能结果出来后，再次咨询，肾功能正常）建议尽早用药，通常治疗方案为伐昔洛韦（维德思）1g，一日三次，疗程7天。

（再次咨询）当地医院没有买到伐昔洛韦（维德思），买了阿昔洛韦和尼美舒利，问这两种药是否可以治疗带状疱疹？

药师答复：也可以，但尼美舒利与目前在用的免疫抑制剂有相互作用，可能会对皮肌炎病情造成影响，故建议如果痛感不明显，最好不用。

（再次咨询）痛觉明显，问有无影响小的镇痛药？

药师答复：可使用加巴喷丁或普瑞巴林，并告知根据说明书推荐剂量及疼痛强度来用药，注意不要超量，注意加巴喷丁要小剂量起始逐渐加量，停药时也要逐渐减停。

互联网咨询能实现药学服务的优质化和个体化，满足多元化的患者医疗卫生健康需求，实现以患者为中心的药学服务转型，体现创新服务模式的理念。北京协和医院在疫情期间启动互联网药学咨询，既契合了国家和政府的管控措施，又发挥了药师在疫情防控中应有的作用，同时，也为药师同行探索基于互联网药学咨询模式提供了参考。