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原发性醛固酮增多症（原醛）是继发性高血压常见的病因之一，其在普通高血压人群中的患病率约为5%~10%。原醛的治疗主要根据醛固酮有无优势分泌，从而决定是手术治疗或是药物治疗。

分侧肾上腺静脉取血（AVS）通过测定双侧肾上腺静脉及外周静脉血醛固酮、皮质醇的浓度，并计算选择指数（SI）及偏侧指数（LI）以明确分侧肾上腺静脉取血是否成功及醛固酮有无优势分泌，这是国内外原醛诊治指南或专家共识推荐用于确定肾上腺分泌醛固酮是否存在显著优势侧的金标准。

阜外医院蒋雄京等在本刊发表述评指出，提升分侧肾上腺静脉取血的质量是介入医师的首要任务。

分侧肾上腺静脉取血是一种相对技术难度较大的有创手术，且对于操作医师的知识专业性及经验性的要求都较为严格。目前临床上建议，原醛患者如果考虑手术治疗，除非不愿意或不适合接受分侧肾上腺静脉取血检查，均应接受检查。

术前准备

术前患者应进行横断面的影像学检查，以明确双侧肾上腺病变位置、大小、形态以及双侧肾上腺静脉的解剖位置。由于肾上腺CT空间分辨率高，在肾上腺静脉识别上更有优势，可识别出93.2%的右肾上腺静脉，肾上腺CT还能发现肾上腺静脉解剖变异，可帮助找到准确的插管位置，提高插管取血的成功率。

此外，考虑到醛固酮和皮质醇共分泌腺瘤的高患病率，建议对CT检测到的肾上腺腺瘤患者进行小剂量（1 mg）地塞米松抑制试验，排除腺瘤自主高分泌皮质醇对取血结果产生的干扰，建议在分侧肾上腺静脉取血后进行小剂量地塞米松抑制试验，以防止地塞米松对结果的干扰。

为了减少对取血结果产生干扰的因素，术前应停用干扰肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物，醛固酮受体拮抗剂、利尿剂等药物需停用至少4周；血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂需要停用至少2周。术前应维持正常钠盐摄入，低钠饮食可促进肾上腺醛固酮分泌。

由于低钾会抑制醛固酮产生，同时会导致心律失常发生的可能，因此术前需纠正低血钾。建议术前完善肾动脉CT血管造影（CTA）或肾小球滤过率（GFR）检查，排查肾动脉狭窄等激活肾素的可能。

手术入路及导管选择

传统分侧肾上腺静脉取血通常选择右股静脉入路，右侧肾上腺静脉插管可选用5F Cobra 2导管、SimmonsⅠ导管、Sidewinder导管等，左侧肾上腺静脉插管可选用5F Simmons Ⅲ导管、Cobra 2导管、MK1B导管、Sidewinder导管等。

由于右肾上腺静脉通常比左肾上腺静脉短，并且以锐角汇入下腔静脉，因此经股静脉入路右肾上腺静脉插管失败的概率较大。

此外股静脉入路也易发生出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等穿刺点并发症，且股静脉入路使用反弧导管通常插管过深导致注射对比剂时发生肾上腺静脉破裂等并发症。

基于上述原因，蒋雄京团队于2016年在国际上率先报道经肘前静脉入路分侧肾上腺静脉取血，右侧、左侧和总取血成功率分别达91.8%、93.3%和87.6%，高于世界平均水平，在术后并发症方面优于经股静脉入路，目前已在国内广泛推广应用，经肘前静脉入路对比经股静脉入路的随机临床研究正在进行。

需不需要进行同步取血？

因右侧肾上腺静脉变异较多取血较困难，而左侧肾上腺静脉变异较少容易取血，为减少取血间隔时间，建议先取右侧再取左侧。

双侧同步取血虽能避免因时间差造成的取血误差，但需要穿刺两个部位且双侧导管在肾上腺静脉内的存留时间增加，静脉血栓和穿刺部位并发症的发生风险及医疗费用均相应增加。

因此，是否需要采用同步取血，需要从手术医师技术熟练程度、患者肾上腺静脉是否异常造成取血困难和经济效益等方面综合考虑，未来还需要更多的研究来帮助判断。

是否需要促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激？

与非ACTH激发相比，ACTH激发试验具有以下优点：（1）增大肾上腺静脉与外周静脉血皮质醇浓度梯度，提高插管成功率；（2）减少术前情绪应激对皮质醇和醛固酮分泌的影响；（3）增加醛固酮腺瘤分泌。然而ACTH激发也存在不足，刺激非优势侧的腺体分泌醛固酮，从而降低LI。

由于皮质醇分泌具有昼夜节律性，早上8∶00分泌最旺盛，之后分泌逐渐降低，在凌晨分泌最低。

因此在非ACTH刺激下取血的时间应该在8∶00左右，如果在节点较远的时间取血，可能因皮质醇分泌浓度较低导致AVS失败，ACTH刺激下取血可减少该误差。但有研究表示，非ACTH刺激下无论是上午还是下午取血，取血时间并不会影响分侧肾上腺静脉取血的成功率。

负荷剂量ACTH刺激后取血还是持续ACTH刺激下取血？

在不同中心，分侧肾上腺静脉取血在ACTH刺激下取血的方式是不同的，主要有取血半小时前负荷剂量给药，取血过程中持续ACTH刺激以及负荷剂量给药后再持续ACTH刺激等方式。由于负荷剂量通常是在短时间内给予大剂量ACTH刺激，这种方法可能会诱发更多的不良事件（如心悸、腹部不适等）。

最近的一项研究显示，无论是负荷剂量还是持续ACTH刺激下，其插管的成功率及对LI的影响的差异均无统计学意义，但持续ACTH刺激相比负荷剂量ACTH刺激，不良事件发生率更低。因此如需要ACTH刺激，建议持续ACTH刺激下取血。

结果解读

选择指数（SI）是指肾上腺静脉血皮质醇浓度与外周静脉血皮质醇浓度的比值，是衡量插管是否成功的标准。偏侧指数（LI）是双侧标化的肾上腺静脉醛固酮（肾上腺静脉醛固酮/同侧皮质醇浓度）的比值，是衡量肾上腺醛固酮单侧或双侧分泌的标准。

不同的指南或专家共识推荐的SI及LI截取值不同，2016年美国内分泌学会原醛诊治指南推荐的截取值为：非ACTH激发SI≥2，LI≥2；ACTH激发SI≥5，LI≥4。

2020年欧洲高血压学会原醛诊治指南推荐的截取值为：非ACTH激发SI≥2，LI≥4；ACTH激发SI≥5，LI≥4。

2020年中国原醛诊断治疗专家共识推荐的截取值为：非ACTH激发SI≥2，LI≥2；ACTH激发SI≥3，LI≥4。

如何提高取血成功率？

右肾上腺静脉多数开口于下腔静脉右后外侧壁，左侧肾上腺静脉多数与左侧膈下静脉汇合后向下内侧汇入左肾静脉。

右侧肾上腺静脉不仅短且管径较细，且右肾上腺静脉周围常有副肝静脉、肾被膜静脉、肋间静脉等小静脉的存在，插管时常常混淆，因此正确识别右肾上腺静脉造影形态是保证取血成功的关键。

中国医学科学院阜外医院的一项研究显示，右肾上腺静脉造影时下导静脉的显影是插管成功的可靠标志之一，但仍需要更大样本研究予以验证。

目前，经肘前静脉入路尚无专用导管组件。右侧常用的取血导管存在各种弊端，因此进一步研发专用导管有利于顺利进行。

术前通过肾上腺增强CT评估肾上腺静脉解剖后，可依据不同的肾上腺静脉形态选用不同的导管，从而提高插管效率。

右肾上腺静脉与副肝静脉共干是右肾上腺静脉最常见的变异，Satani等设计出共干型专用取血导管，右侧肾上腺静脉取血总体成功率可达98.5%。

Dyna-CT在分侧肾上腺静脉取血术中采用平板C臂的旋转采集技术来同时实现血管造影和软组织成像，可以显示肾脏、肝脏的位置以及显露肾上腺周围的交通静脉，提高插管成功率。

传统的取血均将导管头端放置于主干静脉内进行取血，但以下几种情况下这种取血并不能完全解释双侧肾上腺激素的分泌情况：（1）单侧远端腺瘤，主干取血血液被腺体其他部位血流稀释，不能显示出优势分泌；（2）双侧腺瘤，双侧腺瘤醛固酮均分泌旺盛，导致误判为双侧增生，失去手术机会；（3）合并亚临床库欣综合征，单侧皮质醇分泌旺盛，标化醛固酮不能真实反映优势侧。

因此，在肾上腺静脉的主要属支内进行取血，才能更精准地评估肾上腺激素的分泌情况。Satani等研究提示可能存在双侧腺瘤的情况，这一类患者可采用肾上腺部分切除或其他微创方法进行治疗。

取血失败后协助分型的可能办法

对侧抑制指数（CSI）是指非优势侧标化醛固酮（肾上腺静脉醛固酮/同侧皮质醇浓度）与外周静脉标化醛固酮的比值，CSI<1提示存在对侧抑制。

当一侧肾上腺静脉取血失败时，CSI能判断有无优势分泌侧。有研究显示，CSI≤0.5预测单侧分泌的特异度和灵敏度分别达100%和81%。

醛固酮浓度梯度是指患者左侧肾上腺主干静脉和中央静脉之间的醛固酮与皮质醇比值，当比值＞4:1时，左侧醛固酮梯度被认为是显著的。

改良的LI是用左侧肾上腺醛固酮与皮质醇比值与下腔静脉醛固酮与皮质醇比值相比。运用改良的LI，当使用＜0.7作为诊断右侧优势分泌阈值时，其灵敏度和特异度为87%和94%，当使用＞2.2作为诊断左侧优势分泌阈值时，其灵敏度和特异度为75%和94%，在右侧采血失败的情况下，改良的LI有可能成为传统AVS的一种补充途径，帮助鉴别优势分泌侧。

作者指出，分侧肾上腺静脉取血的研究方兴未艾，需要进一步研究明确AVS的最适人群，研发新型导管、开发新的影像学技术提高插管成功率，应用超选择性取血使病变定位更加精准，寻找新型可靠的指标进一步优化SI和LI。如能解决上述问题，该技术将更为简便、精准，使原醛患者得到更大的益处。

来源：中国循环杂志