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患者一般情况
就诊日期： 2019-06-26
性别： 女
年龄： 66
主诉/现病史： 主诉：右膝关节肿痛、活动受限4年。
现病史：4年前，患者双膝无明显诱因出现肿痛、活动受限，4个月前于我院诊断为双膝骨性关节炎，并行左侧人工全膝关节置换术，现右膝肿痛剧烈伴活动受限，门诊以右膝骨性关节炎收入院。
合并症： 既往高血压病4年，未行系统治疗。
2019年02月18日于我院行左侧人工全膝关节置换术。
检查与评估
BP 138/56
骨科专科检查： 右膝关节肿胀，屈曲内翻畸形，皮温不高，髌前及内侧间隙压痛，屈伸活动时疼痛加重并有摩擦音，活动受限。屈曲15°-105°，内翻15°，足背动脉搏动好，趾动及血运好，余肢体未见明显异常。
影像学检查： 名称： 双膝站立正侧位DR
检查日期： 2019-06-27 08:04
图像结果：
结果描述：
右膝关节间隙变窄，关节面硬化，边缘增生，髁间隆突变尖，髌股间隙变窄，髌骨关节面边缘增生，膝关节内翻。
左膝关节置换术后，位置好，假体无明显松动征象。
名称： 右膝关节CT平扫+MPR重建
检查日期： 2019-06-29 02:06
图像结果：
结果描述：
右膝关节骨端示骨质增生，骨赘形成；内侧关节间隙明显变窄；关节面欠光整，关节面下示囊变影及片状高密度硬化；髌上囊及关节腔内示片条状液性密度影，其内可见多个小圆形骨样高密度影。胫骨近端内侧示游离骨质密度影，边缘密度更高。
1.右膝关节退行性骨关节病
2.右膝关节积液
3.考虑右膝关节滑膜骨软骨瘤病
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： VAS疼痛评分:8分
疼痛评估——生活质量评估：
疼痛评估——既往治疗情况： 平素自行口服止痛药物，效果不佳。2019年2月18日行左侧人工全膝关节置换术。
诊断
右膝骨性关节炎
左侧人工膝关节置换术后
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 丁丙诺啡5mg 术前至术后一周，每周一贴，外用于前胸
酮咯酸氨丁三醇30mg qd 静滴 术后连用5天
第6天至出院改为口服塞来昔布0.2g bid
其他疼痛管理方案： 手术治疗
疗效评估
改善情况： 使用丁丙诺啡后，患者术前VAS疼痛评分降至4-6分，术后切口无明显疼痛，膝关节疼痛明显缓解。
病例小结
该病例采取阶梯式治疗的方式，以减轻患者病痛，改善患者的生活质量，且手术联合多模式镇痛对患者患肢的康复起到重要作用。出院后进行功能锻炼，痛时使用丁丙诺啡，二者配合，有助于促进患者快速康复。多模式镇痛这种超前镇痛方式临床镇痛效果好，极大地减少了术后并发症的发生，且副作用小，治疗期间整体费用低，患者易接受。
专家点评
评审人信息：
张耀 大连大学附属中山医院主任
是否是优秀病例 是
点评内容：
该病例资料完整，诊断规范，对疼痛评估合理，用药效果良好，尤其使用阶梯式镇痛治疗，且兼顾了患者康复期的疼痛治疗，整体疼痛管理思路完整、清晰。
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