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青年女性患者，有糖尿病病史，血糖控制不佳，起病急，进展快，主要表现为逐渐进展加重的咳嗽、咳痰、呼吸困难，伴有乏力、口渴、烦躁（后期昏睡、昏迷），Ⅱ型呼吸衰竭，抗感染效果差，究竟是何原因导致其病情加重，且即使选用敏感抗生素治疗，病情依然进展？
病情简介
一般情况
患者，女，40岁，农民，身高155 cm，体重57 kg。入院日期：2021年5月17日。主诉：咳嗽、咳痰5 d，意识障碍2 d。
现病史
5月12日受凉后出现咽部不适，伴咳嗽、咳痰，痰为黄色黏痰，经抗感染治疗，效果差。
5月15日出现四肢乏力、口渴症状，夜间出现烦躁，随后出现昏睡，血糖测不出，考虑酮症酸中毒，给予补液、控制血糖等对症治疗。
5月16日凌晨入我院急诊科，神志昏迷，呼吸费力，血气分析：PaCO2 90 mmHg，给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，并积极补液、抗感染等对症支持治疗。患者仍呈昏迷状态，CO2潴留无明显缓解，血压低，持续泵入血管活性药物维持血压。
既往史
2年前诊断为2型糖尿病，近半年注射胰岛素控制血糖（具体不详），平素血糖控制不佳，波动在10～20 mmol/L。
个人史及其他
无吸烟饮酒史，无食物、药物过敏史。22岁结婚，育1子1女。家族史无特殊。
入院查体
T 36℃，P 140～150次/min，R 35次/min，BP 90/55 mmHg（血管活性药物维持），经口气管插管、呼吸机辅助呼吸[PC模式：P 15 cmH2O，呼气终末正压(PEEP) 10 cmH2O，氧合指数（FiO2 ）0.9]，经皮血氧饱和度95%左右，呼吸费力，神志昏迷，球结膜水肿明显，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双肺可闻及喘鸣音及湿啰音，腹软，肠鸣音弱，双下肢无水肿。
入院辅助检查
血常规（2021年5月16日，急诊）：白细胞（WBC） 28.9×109/L，红细胞（RBC） 5.48×1012/L，血红蛋白（HGB） 162 g/L，血小板（PLT） 369×109/L，淋巴细胞（LYM） 1.13×109/L，淋巴细胞百分比（LYM%） 3.9%，中性粒细胞（NEU） 28.92×109/L，中性粒细胞百分比（NEU%） 86.1%。
凝血检查（2021年5月16日，急诊）：凝血功能时间（PT-S） 11.4 s，活化部分凝血活酶时间（APTT） 39.1 s，D二聚体（D-D） 5973 ng/ml。
血生化（2021年5月16日，急诊）：天冬氨酸氨基转移酶（AST ）47 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT） 17 U/L，白蛋白（ALB） 21.6 g/L，总胆红素（TBIL ）5.8 μmol/L，尿酸（UREA） 8.61 mmol/L，肌酐（CRE） 80.6 μmol/L。
降钙素原（PCT）（2021年5月16日，急诊）：9.15 ng/ml。
血气分析（2021年5月17日，急诊，吸氧）：pH 6.98，PaO2 57 mmHg，PaCO2 90 mmHg，Lac 3.5 mmol/L。
患者入院胸部CT示（2021年5月17日）：双肺多发斑片影和实变影，双侧胸腔积液、腹腔积液（图1）。
图1 患者胸部CT（2021-05-17）
病例特点
中年女性。
既往2型糖尿病，平素血糖控制不佳。
起病急，进展快，主要表现为逐渐进展加重的咳嗽、咳痰、呼吸困难，伴随乏力、口渴、烦躁（后期昏睡、昏迷），抗感染效果差。
查体：血压低，需要升压药物维持，双肺可闻及湿啰音。
辅助检查：WBC、NEU明显升高；低蛋白血症，尿素、肌酐轻度升高；D-D明显升高；PCT明显升高；血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒；胸部CT可见双肺多发斑片影，胸腔积液。
讨论一： （1）该病例初步诊断考虑什么？感染性？非感染性？ （2）该患者既往无基础肺病，为何起病即出现持续CO2潴留？ （3）下一步如何诊治？ |
专家讨论
陈成教授（苏州大学附属第一医院）：
这一病例首先应考虑感染性疾病，因为其感染相关指标均较高，且有发热症状，类似重症社区获得性肺炎（SCAP）表现，不排除合并血流感染及其他脏器感染的可能，如糖尿病患者可能合并肝脓肿、脓毒血症或肺炎克雷伯菌感染等。所以我认为该患者起因是感染，但病原体目前尚无法明确。CO2潴留多与通气不足有关，另外需要关注患者心功能情况。在治疗方面，首先要维持患者的生命体征，机械通气、俯卧位、甚至ECMO均可考虑使用。在无法明确病原体的情况下，可以考虑广覆盖的抗感染策略，以CAP的常见病原谱为参考。针对此例患者，最重要的是尽快明确病原体及感染部位。
淦鑫教授（南昌大学第一附属医院）：
就目前的情况老看，这例患者更倾向于感染，SCAP的诊断比较明确。从影像学分析，肺水肿的可能性较小。患者有糖尿病病史，且血糖控制不佳，所以导致患者病情如此严重的可能的病原体有肺炎克雷伯菌和真菌，但患者的影像学不符合真菌感染表现。CO2潴留往往因为患者存在通气功能障碍，也可能与呼吸机、中枢以及大气道引流不通畅等有关。下一步的治疗还是以抗感染为重，选择能够覆盖阴性菌和阳性菌的药物；机械通气维持患者氧合，降低PaCO2；气管镜探查痰液阻塞情况；进一步行病原学检查，明确病原体；控制血糖及其他支持治疗等。
曾勉教授（中山大学附属第一医院）：
首先，这例患者SCAP的诊断是成立的。需要我们注意几点：①患者生活的环境情况如何？②有无皮肤损伤？③有无鼻窦炎等病史？其次，患者CO2潴留可能与其通气不足、痰液堵塞、呼吸机PEEP设置有关。从患者的胸部CT可见左上叶渗出病灶中有明显的反晕征，此种情况除金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌感染外，结核菌、组织胞浆菌、毛霉菌等感染亦可见。另外，患者左舌叶有肺梗死灶，多见于毛霉菌或根霉菌感染。患者本身患有糖尿病，而且合并酮症酸中毒，高血糖和酸中毒的环境非常适宜毛霉菌的繁殖，所以患者病情进展迅速，可能与合并真菌感染有关。所以在目前阶段，没有明确病原体，需要使用广覆盖抗感染药物，同时加入抗真菌药，并且也要积极治疗基础疾病（糖尿病）。
CAP诊断标准如图2所示，符合1、3及2中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症及肺血管炎。
图2 社区获得性肺炎诊断标准
CAP严重程度评价：CURB-65评分：①意识障碍；②尿素氮＞7 mmol/L；③呼吸频率≥30次/min；④收缩压＜90 mmHg或舒张压≤60 mmHg；⑤年龄＞65岁。该患者评分4分，为高危患者。
该患者符合下列2条主要标准和5～6条次要标准（图3），符合重症肺炎诊断。
图3 重症肺炎诊断标准
初步诊断
（1）双侧SCAP：脓毒血症，脓毒性休克，Ⅱ型呼吸衰竭，低蛋白血症，胸腔积液，腹腔积液。
（2）2型糖尿病：糖尿病酮症酸中毒。
入科后诊治过程
5月17日
患者入科后病情极其危重，神志呈昏迷状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为PC，参数为P 15 cmH2O、PEEP 10 cmH2O、FiO2 0.9，血压低，需要大剂量升压药物维持，尿少。给予补液、扩容、美罗培南+利奈唑胺+卡泊芬净经验性抗感染、纠正酸碱失衡及电解质紊乱，并给予CRRT治疗，留取血培养+药敏试验、痰培养+药敏试验。
5月18日
患者病情无好转，生命体征不稳定，机械通气下呼吸性酸中毒无法纠正，PaCO2持续偏高，与患者家属沟通后给予VV-ECMO治疗（转速2800～3200转/min，血流量3.3～4 L/min，气流量3.5～4 L/min）。
5月19日
患者WBC和PCT明显升高，上ECMO后，氧合得以改善（表1）。
表1 患者部分化验结果
床旁超声
三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压（PASP约44 mmHg），下腔静脉近右房入口处管样回声。
完善风湿免疫、肿瘤、甲功等检查
风湿五项：血沉80 mm/h，余阴性。抗ENA抗体+抗中性粒细胞胞浆抗体+PR3、MPO、GBM均阴性。
肿瘤标志物基本正常，血G/GM试验阴性。
甲功五项：FT3 1.51 pmol/L（3.1～6.8 mmol/L），TSH 0.15 μIU/ml（0.27～4.2 μIU/ml）。
积极寻找病原学证据
我院痰培养结果（5月19日）：黑曲霉菌、黄曲霉菌、毛霉菌（图4）。
图4 患者痰培养结果
完善气管镜检查，并送检灌洗液mNGS及病理活检。气管镜下可见大量坏死物及肉芽，部分管腔堵塞（图5）。
图5 患者气管镜检查
BALF mNGS回报烟曲霉和米根霉（图6）。
图6 BALF mNGS结果
外周血mNGS回报米根霉和烟曲霉（图7）。
图7 外周血mNGS结果
讨论二： （1）mNGS结果如何解读？ （2）根据mNGS结果，目前治疗方案是否调整？ |
专家讨论
施毅教授（南京大学医学院附属金陵医院）：
这例患者本身有糖尿病及酮症酸中毒，病情较重，相继上了呼吸机和ECMO，入院时符合CAP的临床诊断。经病情严重程度评估，该患者属于高危，但很难推断其病原学。由于患者基础疾病较多，入ICU后存在一定危险因素，所以建议经验治疗的强度可以大一些。这例患者需要特别关注两点：①胸部CT上有很多片状影，与一般细菌性肺炎的渗出病灶不同，该患者的渗出病灶密度较高，边界清晰，加之患者有糖尿病，此时就应考虑真菌感染可能。后续一系列病原学相关检查均提示了曲霉和毛霉。近年来，我们越来越多地见到社区获得性曲霉感染，而其最常见的病因就是糖尿病。②环境中的丝状真菌，发生感染时多混合存在，既有曲霉，也有毛霉，但环境中曲霉含量多于毛霉。细菌的鉴别往往通过各种检测手段，而真菌尤其是丝状真菌的鉴别大多依靠形态学。近年来，毛霉病的发病率逐渐增加，主要原因在于：①基础疾病增多；②疾病诊疗水平提高；③检验科医生对毛霉的识别能力增强。这例患者BALF和外周血mNGS均回报曲霉和毛霉，而且患者合并糖尿病酮症酸中毒，此时患者血液中存在大量铁离子，而毛霉嗜铁，导致其生长速度非常之快，也加速了疾病进展。此时的治疗原则，一是要控制血糖，二是清除原发病灶，三是抗真菌治疗。所以这种情况下，一定要调整治疗方案，应同时覆盖曲霉和毛霉，最好的选择是两性霉素B。
曹照龙教授（北京大学人民医院）：
该患者看似简单，病情较短，但可以讨论的问题还是比较多的。第一，患者有糖尿病，虽然诊断2年，但我认为其病史可能更长。糖尿病患者细胞免疫功能受损后，感染情况变得复杂，这也为呼吸科医生带来了极大的挑战。第二，患者CO2潴留可能与其通气功能障碍有关，血气分析pH＜7.0，我认为患者不仅仅是代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒，现在还无法解释是否与HCO3-低有关。理论上来讲，如果CO2代偿性增高，与人为补充HCO3-有关。目前仍无法解释患者入院时PaCO2 90 mmHg这一情况，还需要进一步探讨。第三，我认为患者可能是混合感染，因为其WBC和PCT持续升高，用曲霉或毛霉感染均无法完全解释，对于糖尿病血糖控制不佳患者，我们需要重点关注肠杆菌，如果此患者合并高毒力肺炎克雷伯菌，预后会更差。根据患者BALF和外周血mNGS回报的结果分析，患者确实存在曲霉和毛霉感染。另外，通过患者胸部CT，我认为尚未进展至尿毒症肺的程度。第四，下一步治疗还是需要进行调整的，因为卡泊芬净是不能覆盖目前检测到的真菌的。可以两性霉素B+氟胞嘧啶，还可以选择泊沙康唑注射液。除了抗曲霉和毛霉治疗外，抗阴性杆菌的治疗也不能放松。后续仍然需要观察患者WBC和PCT是否下降，如果治疗后仍未改善，患者可能预后不良。
孙兵教授（首都医科大学附属北京朝阳医院）：
该患者在急诊进行了插管，PC模式，PEEP 10 cmH2O，如果是在完全镇痛镇静和肌松情况下，潮气量是多少？有无评估过患者内源性呼气末正压？肺顺应性如何？这例患者是典型的霉菌感染气道内改变，气管镜可见气道内壁附着一层黄白的类似分泌物的物质，这种物质即使冲洗也很难去除，此时需要关注患者潮气量和呼吸力学特点，可能有助于解释为何当时患者PaCO2如此之高。所以我认为患者PaCO2增高，可能与此有关。患者入院时的代偿能力不足，pH偏低，PaCO2增高，这可能与其糖尿病酮症酸中毒有关，不除外患者代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒同时存在。建立ECMO之前的通气功能障碍和呼吸力学的评估非常关键，决定ECMO启动的时机，这部分资料没有给我们展示。
调整治疗方案
调整抗生素方案为美罗培南、利奈唑胺、伏立康唑、两性霉素B[全身（静脉滴注）+局部（雾化吸入、气管镜下滴药）]。
（未完待续）
来源：重症肺言 病例提供者山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科张潍
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