安 玉1 付 平2 姜埃利3 章海涛1 陈佩玲1 刘章锁4 陈晓农5 凌毅生6 肖观清7 叶建明8 陈 靖9 楼季庄10 王德光11 何 强12 倪兆慧13 王世相14 丁国华15 毛永辉16 左 力17 张爱华18 陈朝生19 牛建英20 刘 虹21 李雪梅22 黄 杰23 刘志红1

DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2025.06.001

［基金项目］国家自然科学基金青年项目(82300835);江苏省卫生健康委创新中心项目(CXZX202202)

[作者单位]1东部战区总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心(南京,210016);2四川大学华西医院肾脏病研究实验室 国家老年医学临床研究中心;3天津医科大学第二医院天津市泌尿外科研究所肾脏病与血液净化治疗科;4郑州大学第一附属医院肾脏病科;5上海交通大学医学院瑞金医院肾内科;6厦门大学中山医院肾内科;7佛山市第一人民医院肾内科;8昆山市第一人民医院肾内科;9复旦大学上海医学院华山医院国家衰老与医学临床研究中心肾脏病科;10南京医科大学南京第一医院血液透析科;11安徽医科大学第二附属医院肾内科;12四川省医学科学院四川省人民医院肾脏病研究室;13上海交通大学医学院仁济医院肾内科;14首都医科大学附属北京朝阳医院血液净化科 首都医科大学肾脏病学院;15武汉大学人民医院肾内科;16北京医院肾内科 国家老年医学中心;17北京大学人民医院肾内科;18首都医科大学宣武医院肾内科;19温州医科大学附属第一医院肾内科;20复旦大学附属上海市第五人民医院肾内科;21中南大学湘雅二医院肾内科 湖南省肾脏疾病与血液净化重点实验室;22中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肾内科;23维健医药有限公司医学部

［通信作者］刘志红(E-mail:liuzhihong@nju.edu.cn)

摘 要 目的:探究西那卡塞在伴不同严重程度继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)的维持性血液透析(MHD)患者中的疗效与安全性。 方法:本研究为开放标签、平行分组、多中心研究,包括第一阶段为期32周的药物干预研究,以及第二阶段为期20周的试验后随访。根据基线全段甲状旁腺激素(iPTH)水平将患者为轻度(≥300 pg/mL且<600 pg/mL)、中度(≥600 pg/mL且<900 pg/mL)或重度(≥900 pg/mL)SHPT组。在第一阶段,受试者在常规治疗的基础上口服西那卡塞1次/d,剂量从25 mg逐步递增至100 mg,以达到iPTH≥150 pg/mL且<300 pg/mL的目标值。在第二阶段,患者可自行选择是否继续服用西那卡塞。主要疗效指标为第20周和第32周iPTH达标率。 结果:共纳入750例SHPT患者,其中轻度组275例(36.7%),中度组224例(29.9%),重度组251例(33.4%)。治疗20周时,三组患者iPTH达标率分别为35.5%、28.3%和12.4%(P<0.001)。治疗32周时,这一比例分别上升至41.2%、27.7%和15.9%(P<0.001)。西那卡塞治疗显著降低了各组患者的血钙、血磷和成纤维细胞生长因子23(FGF-23)水平。随着SHPT程度加重,患者需要的西那卡塞治疗剂量增加,低钙血症发生率也随之升高。试验后随访20周,分别有40.0%和47.6%的患者仍维持了iPTH和FGF-23较基线下降≥30%。 结论:MHD患者在SHPT早期阶段启动西那卡塞治疗有助于提高疗效,应重视对西那卡塞不良反应的观察及处理。

关键词 西那卡塞 维持性血液透析 继发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺激素 成纤维细胞生长因子23

Cinacalcet in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism:a stratified study

AN Yu1,FU Ping2,JIANG Aili3,ZHANG Haitao1,CHEN Peiling1,LIU Zhangsuo4,CHEN Xiaonong5,LING Yisheng6,XIAO Guanqing7,YE Jianming8,CHEN Jing9,LOU Jizhuang10,WANG Deguang11,HE Qiang12,NI Zhaohui13,WANG Shixiang14,DING Guohua15,MAO Yonghui16,ZUO Li17,ZHANG Aihua18,CHEN Chaosheng19,NIU Jianying20,LIU Hong21,LI Xuemei22,HUANG Jie23,LIU Zhihong1

1National Clinical Research Center for Kidney Diseases,  Jinling Hospital,  Nanjing 210016, China.

2West China Hospital of Sichuan University, Kidney Research Laboratory, Division of Nephrology and National Clinical Research Center for Geriatrics, Chengdu 610041, China.

3The Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin Institute of Urology, Department of Kidney Disease & Blood Purification Treatment, Tianjin 300211,  China.

4The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,  Department of Nephrology,  Zhengzhou 450052, China.

5Ruijin Hospital,  School of Medicine, Shanghai JiaoTong University,  Department of Nephrology, Shanghai 200025, China.

6Zhongshan Hospital, Xiamen University,  Department of Nephrology, Xiamen 361004, China.

7The First People’s Hospital of Foshan,  Nephrology Department,  Foshan 528000, China.

8The First People’s Hospital of Kunshan,  Department of Nephrology,  Kunshan 215300, China.

9Huashan Hospital, Shanghai Medical College, Fudan University, National Clinical Research Center for Agingand Medicine, Division of Nephrology, Shanghai 200040, China.

10Nanjing First Hospital,  Nanjing Medical University, Division of Hemodialysis, Nanjing210002, China.

11The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Department of Nephrology, Hefei 230601, China.

12Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Nephrology Division, Chengdu 610072, China.

13Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Department of Nephrology, Shanghai 200127, China.

14Beijing Chao-Yang Hospital, Capital Medical University, Nephrology Faculty,  Department of Blood Purification, Beijing 100020, China.

15Renmin Hospital of Wuhan University,  Division of Nephrology,  Wuhan 430060,  China.

16Beijing Hospital,  Department of Nephrology,  National Center of Gerontology,  Beijing 100730, China.

17Peking University People’s Hospital,  Department of Nephrology,  Beijing 100044, China.

18Xuanwu Hospital Capital Medical University, Department of Nephrology,  Beijing 100053, China.

19The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,  Department of Nephrology, Wenzhou 325000, China.

20The Fifth People’s Hospital of Shanghai,  Fudan University,  Department of Nephrology, Shanghai 200240, China.

21The Second Xiangya Hospital, Central South University, Department of Nephrology, Key Lab of Kidney Disease and Blood Purificationin Hunan, Changsha 410011, China.

22Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Department of Nephrology, Beijing 100730, China.

23Kyowa Kirin China Pharmaceutical Co., Ltd,  Department of Medical Affairs,  Shanghai 201203, China.

Corresponding author：LIU Zhihong(E-mail: liuzhihong@nju.edu.cn )

ABSTRACT Objective:To Evaluate the efficacy and safety of cinacalcet in maintenance hemodialysis patients with varying severity of secondary hyperparathyroidism (SHPT). Methodology:This open-label, parallel-group, multicenter study consisted of a 32-week cohort study followed by a 20-week post-trial follow-up. Patients were stratified by baseline iPTH levels into mild (≥300 pg/mL and <600 pg/mL), moderate (≥600 pg/mL and <900 pg/mL), or severe (≥900 pg/mL) categories. During the cohort study, participants received oral cinacalcet once daily, titrated from 25 mg to 100 mg, to achieve a target iPTH of ≥150 pg/mL and <300 pg/mL alongside conventional therapy. In the post-trial follow-up, patients chose whether to continue cinacalcet at their own expense. The primary efficacy outcome was the proportion of patients achieving the target iPTH level at weeks 20 and 32. Results:A total of 750 patients were enrolled, including 275 with mild, 224 with moderate, and 251 with severe SHPT. The primary efficacy outcome was achieved by 35.5%, 28.3%, and 12.4% of patients in the mild-to-severe groups, respectively, at week 20 (P<0.001). By week 32, these rates increased to 41.2%, 27.7%, and 15.9%, respectively (P<0.001). Cinacalcet significantly reduced serum calcium, phosphorus, and fibroblast growth factor 23(FGF-23) levels across all SHPT severity groups. Higher cinacalcet doses and increased hypocalcemia incidence were observed in patients with more severe SHPT. During the post-trial follow-up, 40.0% and 47.6% of patients maintained ≥30% reductions in iPTH and FGF-23, respectively. Conclusion:These findings support initiating cinacalcet treatment at an early stage of SHPT in patients on maintenance hemodialysis. However, attention should be paid to treatment related adverse events.

Key words cinacalcet maintenance hemodialysis secondary hyperparathyroidism parathyroid hormone fibroblast growth factor 23

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)的重要组成部分[1]。SHPT控制不佳的慢性肾脏病(CKD)患者发生血管钙化、骨折、心血管事件和死亡的风险增加[2-3]。我们既往的研究证实,86.5%的维持性透析患者在4年的随访期间出现血管钙化进展,并且血钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)的持续达标与冠状动脉钙化进展风险降低相关[4]。

西那卡塞是一种拟钙剂,可通过激活钙敏感受体(CaSR)有效降低iPTH水平,而不增加高钙血症或高磷血症的风险[5]。2017年全球改善肾脏病预后组织(KDIGO)指南推荐将拟钙剂与骨化三醇、维生素D及其衍生物共同作为透析患者降低PTH的一线选择[1]。近年来,西那卡塞的临床可及性随着其费用的降低显著提高,然而,CKD患者iPTH水平升高的最佳干预时机仍存在争议[6-7]。

本研究是一项为期52周的多中心试验,根据基线iPTH水平分层,评估西那卡塞在不同严重程度SHPT的维持性血液透析(MHD)患者中的疗效和安全性。并以成纤维细胞生长因子23(FGF-23)和碱性磷酸酶(ALP)为生物标志物,探索了西那卡塞在减少心血管事件和调节骨转换方面的潜在获益。

对象和方法

研究对象 这项Ⅳ期、开放标签、平行分组的多中心研究(ACTIVE研究)于2017年4月至2019年9月在全国多省23家医院开展(NCT03123406),研究方案既往已发表[8]并已获得所有参与中心伦理委员会批准。研究包括两个阶段,第一阶段是为期32周的药物干预研究,第二阶段是为期20周的试验后真实世界随访研究。主要入组标准为临床诊断为SHPT,年龄18～75岁的中国MHD患者,基线iPTH水平≥300 pg/mL,预期寿命≥2年,入组前接受3次/周MHD治疗≥12周,且6个月内未使用任何拟钙剂。排除标准包括低钙血症、消化道出血或溃疡病史、症状恶化或复发风险、或严重心脏病等。根据基线iPTH水平,将受试者分为轻度(iPTH≥300 pg/mL且<600 pg/mL)、中度(iPTH≥600 pg/mL且<900 pg/mL)或重度(iPTH≥900 pg/mL)SHPT组。所有受试者或其法定监护人在试验入组前均已签署书面知情同意书。

药物剂量及调整 第一阶段队列研究中,所有受试者均接受盐酸西那卡塞[由协和麒麟(中国)制药有限公司生产并免费提供]治疗,起始剂量为25 mg,1次/d。在剂量调整期(第1～20周),研究者根据受试者的血钙和iPTH水平调整西那卡塞剂量,调整幅度为每次25 mg,调整间隔≥3周,最大剂量为100 mg/d。达到方案中规定的西那卡塞稳定剂量后则进入持续治疗期(第21～32周)。在第二阶段随访研究(第33～52周),完成队列研究的患者可自行决定是否自费继续西那卡塞治疗。

疗效指标 主要疗效指标为西那卡塞治疗20周和32周时三组SHPT患者iPTH水平达标率(≥150 pg/mL且<300 pg/mL)。次要疗效指标包括研究期间iPTH较基线下降≥30%的患者比例,以及血磷(1.13～1.78 mmol/L)、血钙(2.1～2.5 mmol/L)达标及FGF-23和ALP较基线的变化率。同时评估了药物调整,包括钙剂、磷结合剂、维生素D及其类似物等。安全性指标包括治疗中出现的不良事件(AE)、严重不良事件(SAE)、死亡、心血管事件和骨折的发生率。

统计学方法 除了预先定义的终点之外,还对FGF-23水平较基线下降≥30%的患者比例和研究期间西那卡塞的剂量变化进行了事后分析。主要疗效分析、次要疗效分析和事后分析均在全分析集(FAS)上进行,FAS包括所有至少接受过一次研究药物治疗的入组患者。对非缺失数据进行统计学分析。计数资料以频数和百分比表示,采用卡方检验或Fisher精确概率法进行比较。计量资料采用Shapiro-Wilk法进行正态性检验,并以均值±标准差或中位数(四分位间距)表示。对于正态分布的数据,三组间比较采用方差分析(ANOVA),偏态数据采用Kruskal-Wallis检验。本研究中所有连续变量的两组间比较均采用独立样本t检验。连续变量的均值差及其95%置信区间(CI)分别采用正态分布法和近似正态分布法估计。分类变量差异的95%CI采用Newcomb法计算。安全性分析纳入所有至少接受过一剂研究治疗的患者,并总结了不良事件的数量和发生率。所有统计分析均使用《SAS9.4》进行。结果基于双侧检验,显著性水平设为5%。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

基线资料 本研究共筛选911例患者,其中750例参加了研究,包括275例(36.7%)轻度、224例(29.9%)中度和251例(33.4%)重度SHPT患者。612/750(81.6%)例受试者完成了至少20周的治疗,577/750(76.9%)例受试者完成了32周的治疗。在32周的队列研究结束后,250/750(33.3%)例受试者选择自费继续接受西那卡塞治疗。其中,184例受试者完成了20周的真实世界随访,而66例受试者随访<20周。此外,312/750(41.6%)例受试者停止使用西那卡塞,但仍留在真实世界观察研究中。最终,750人中共514例(68.5%)完成了52周的研究,1例轻度SHPT患者因未接受研究药物治疗而未纳入分析(图1)。

图1  患者试验流程图

基线特征和生化参数见表1。各组间人口统计学参数无统计学差异。各组患者CKD平均病程为10年,MHD时间随SHPT严重程度增加而延长,轻度SHPT患者为6.8年,重度SHPT患者为7.8年。

表1  入组患者基线特征及生化指标

BMI:体质量指数;CKD:慢性肾脏病;ESKD:终末期肾病;ALP:碱性磷酸酶; FGF-23:成纤维细胞生长因子23;iPTH:全段甲状旁腺激素

iPTH达标率 第一阶段队列研究中,西那卡塞治疗有效降低了三组患者的iPTH水平(图2)。治疗20周和32周,总的iPTH达标率(150 g/mL≤iPTH<300 pg/mL)分别为25.4%和28.4%。iPTH达标率与SHPT严重程度呈负相关。治疗20周时,轻～重度SHPT组iPTH达标率分别为35.5%、28.3%和12.4%(P<0.001),32周达标率分别为41.2%、27.7%和15.9%(P<0.001)。此外,第20周和第32周iPTH较基线下降≥30%的患者比例分别为65.3%和65.2%(表2)。

表2  随访期间生化指标变化

ALP:碱性磷酸酶;FGF-23:成纤维细胞生长因子23;iPTH:全段甲状旁腺激素;与基线相比,a:P<0.001,b:P<0.01,c:P<0.05

图2  研究期间 iPTH达标情况

iPTH:全段甲状旁腺激素。A:研究期间iPTH达标率;B:研究期间iPTH较基线降低≥30%的比例;C:研究期间西那卡塞的平均剂量(包括停止服用西那卡塞但继续随访的患者);D:治疗20周和32周时的iPTH达标率;E:治疗20周和32周达到iPTH较基线降低≥30%的比例

在第二阶段随访期间,达到目标iPTH水平的患者比例显著下降,与西那卡塞停药或剂量减少时间一致。随访52周时,iPTH总体达标率为13.6%,各组之间iPTH达标率与SHPT严重程度呈负相关(P<0.001)。40.0%患者在52周时仍保持iPTH≥30%的降幅,且三组间无显著差异(P=0.061)。

钙、磷达标 第一阶段治疗期间,三组患者的血清钙、磷水平均显著降低(图3A～D及表2)。20周时高钙血症比例由基线的37.0%下降至11.1%,32周时为14.2%;20周时高磷血症比例由基线时的78.2%下降至57.2%,32周时为63.9%,三组间差异均无统计学意义。但低钙血症的发生率随SHPT严重程度的增加而升高。20周和32周时,同时达到血清钙、磷达标的患者比例由基线时的13.6%上升至22.9%和20.7%。随访52周时,受试者血清钙和磷水平恢复到接近基线状态,高钙血症和高磷血症的比例分别为32.4%和73.0%,组间差异无统计学意义。

图3  研究期间血钙、血磷、ALP和FGF-23水平的变化

ALP:碱性磷酸酶;FGF-23:成纤维细胞生长因子23;A:基线时钙磷达标情况;B:第20周钙磷达标情况;C:第32周钙磷达标情况;D:第52周钙磷达标情况;E:研究期间FGF-23水平的变化;F:研究期间FGF-23水平相对于基线的变化;G:研究期间ALP水平的变化;H:研究期间ALP水平相对于基线的变化

FGF-23和ALP 基线时,三组受试者FGF-23水平均升高(表1),西那卡塞显著降低受试者的FGF-23水平。20周和32周,分别有72.6%和68.8%的受试者FGF-23水平较基线降低≥30%。20周和32周时重度SHPT组FGF-23水平较基线降低≥30%的患者比例最高(P<0.001)。52周时47.6%的患者仍维持FGF-23水平较基线下降≥30%,各组间差异无统计学意义(图3E、F和表2)。

血清ALP水平随基线SHPT程度增加而升高(表1)。在整个研究期间,轻度组的ALP水平略有升高(P>0.05)。中度组ALP在西那卡塞治疗8周达到最高点,然后开始下降,治疗20和32周ALP较基线下降3.2 U/L和7.7 U/L,并在52周时保持较低水平。重度组ALP在治疗12周达到峰值,然后开始下降,第20和32周ALP分别较基线增加35.8 U/L和16.9 U/L,在42和52周分别下降3.5 U/L和8.6 U/L(图3G、H和表2)。

药物调整 第一阶段治疗期间,轻～重度SHPT组所需的西那卡塞平均剂量逐步增加(图2E)。合并用药方面,在研究开始时,30.0%的受试者单用西那卡塞控制CKD-MBD,其次为西那卡塞联合含钙磷结合剂和维生素D类似物(24.8%),西那卡塞联合维生素D类似物(17.4%)。第20周时最常见的处方模式为西那卡塞联合含钙磷结合剂和维生素D类似物(40.4%),并且在真实世界观察期间仍然是主要治疗方法。三组的药物组合分布无统计学差异。

安全性 观察52周AE和SAE的发生率分别为90.0%和21.5%,三组之间无统计学差异(表3)。大多数AE的严重程度为轻度或中度。导致停药的AE发生率为14.7%,其中8.4%被认为与治疗有关,多数发生在治疗前20周剂量调整期内。值得注意的是,治疗相关停药的发生率随着SHPT程度增加而降低,但差异无统计学意义。最常见的治疗相关AE是低钙血症(46.1%)、腹部不适(11.8%)和呕吐(8.4%)。低钙血症的发生率随着SHPT程度升高显著增加,腹部不适在轻度组中更常见。

表3  随访期间不良事件发生情况[n(%)]

心血管事件、骨折及死亡不良事件发生率在各组间差异无统计学意义。然而,中度和重度患者报告心血管事件的比例较高,重度患者死亡事件发生率最高。死亡原因包括心血管事件(5例)、脑出血(4例)、感染(2例)、恶病质(1例)、氮质血症(1例)、猝死(1例)、意外死亡(1例),均不考虑与研究药物相关。

讨 论

本研究是首个基于iPTH水平对西那卡塞进行分层评估的大型前瞻性队列分析。研究结果全面概述了西那卡塞在伴不同严重程度SHPT的MHD患者中的疗效和安全性。这些发现有助于优化西那卡塞在SHPT管理中的应用。

中国面临着沉重的CKD相关疾病负担,但CKD-MBD的管理现状并不令人满意。最近的一项全国性调查显示,中国MHD患者的血钙(2.1～2.5 mmol/L)、血磷(1.13～1.78 mmol/L)和iPTH(150～600 pg/mL)达标率分别为57.1%、41.1%和52.0%[9]。此外,21%～24.1%的患者iPTH水平>600 pg/mL。尽管CKD患者的最佳iPTH水平仍存在争议[1,10-11],但有证据表明,在iPTH水平超过300 pg/mL时,骨折、血管钙化和死亡的风险就已增加,这凸显了早期干预的必要性[2-3,12-13]。

此前,一项双盲、随机、Ⅲ期临床试验评估了西那卡塞对中国血液透析患者SHPT的疗效,结果显示与安慰剂相比,西那卡塞显著提高了iPTH≤250 pg/mL的患者比例(25.4% vs 3.5%)[14]。本研究在此基础上扩大了样本量,并根据SHPT严重程度进行分层分析。结果显示,在第20周和第32周,分别有25.4%和28.4%的患者达到了总体主要疗效终点(iPTH水平≥150 pg/mL且<300 pg/mL)。随访期间受试者脱落的比例偏高,但与既往同类研究(14.3%～32%)相近[5,15-16],这也反映了SHPT治疗的潜在挑战。值得注意的是,无论基线iPTH水平如何,约65%的患者在第32周时达到iPTH较基线下降≥30%的次要疗效指标,这一应答率也与现有文献一致[5,15,17]。

然而,与既往研究结果一致的是,iPTH达标率随着SHPT严重程度的增加而下降[15,18]。本研究中,治疗32周,轻度SHPT组iPTH达标率为41.2%,而重度组患者仅为15.9%。治疗时间从20周延长至32周并未显著增加中度和重度组患者的iPTH达标率。进一步分析显示,随着SHPT严重程度的增加,所需的西那卡塞剂量及低钙血症的发生率均增加。文献报道慢性异常刺激可导致甲状旁腺发生结构性改变,包括腺体肿大和结节形成,从而降低其对药物治疗的敏感性[19-20]。本研究结果支持在SHPT早期开始西那卡塞治疗。

持续高甲状旁腺激素通过影响透析患者的骨转换和肠道吸收,加速高钙血症和高磷血症的发生[1]。与维生素D类似物不同的是,西那卡塞不会增加肠道钙磷的吸收,并有效降低升高的骨转换率,因此对于钙磷升高的患者,西那卡塞疗效更优。在本研究中,西那卡塞显著降低了所有组的血清钙磷水平。鉴于基线高钙血症和高磷血症的发生率较高,西那卡塞可能是这些患者的最佳选择。

有关iPTH靶目标的一个关键争议是达到该目标是否会改善临床结局。FGF-23是一种由骨骼分泌的、可调节钙磷稳态的激素。FGF-23水平升高与左心室肥大、冠状动脉钙化、心肌梗死和死亡率独立相关[21]。对EVOLVE研究的事后分析发现,西那卡塞显著降低了透析患者的血清FGF-23水平,且FGF-23水平较基线降低≥30%与心血管死亡风险降低34%、心源性猝死风险降低43%和心力衰竭风险降低31%相关[22]。本研究中,无论SHPT的严重程度如何,整个队列的基线FGF-23水平均显著升高。西那卡塞显著降低了各组患者的FGF-23水平,表明其在减少心血管事件方面具有潜在益处。

关于iPTH靶目标的另一个争议是,更严格的iPTH水平与骨组织学状态并不完全相关[23]。最近的研究表明,拟钙剂可能通过激活骨细胞中的CaSR对骨重塑产生直接影响[24-25]。使用拟钙剂治疗可以改善透析患者的骨形成和组织形态学参数[26-29]。EVOLVE研究中,在调整基线特征和多发性骨折后,西那卡塞将临床骨折的风险降低了17%[30]。本研究结果表明,西那卡塞对ALP水平的影响因SHPT的严重程度而异,表明西那卡塞对不同基线iPTH水平患者的骨转换的影响可能不同。

本研究包括了为期20周的试验后随访,在此期间仅67.8%的受试者选择继续使用西那卡塞。有趣的是,这一阶段由于西那卡塞的停药/减药和iPTH靶目标放宽,iPTH≥150 pg/mL且<300 pg/mL的达标率急剧下降。然而,仍有40%的患者在第52周仍维持iPTH水平与基线相比降低≥30%。此外,西那卡塞治疗对FGF-23和ALP水平的影响也持续到第52周。这些结果表明,短期强化治疗SHPT可能有助于打破矿物质和骨代谢失衡的恶性循环,并促进CKD-MBD管理。

各组间心血管事件、骨折或死亡发生率无统计学显著差异。除低钙血症外,胃肠道症状是第二常见的治疗相关不良反应。呕吐、恶心和腹泻的发生率与SHPT的严重程度无关。然而,轻度SHPT组患者报告的治疗相关腹部不适更多,并且更倾向于停止西那卡塞治疗。

本研究存在一些局限性。首先,由于随访期相对较短,无法就西那卡塞将iPTH降至更严格目标水平对预后的长期影响得出结论。其次,使用总ALP而不是骨特异性标志物(如骨特异性ALP、1型原胶原N端前肽和I型胶原交联羧基末端肽等),后者在评估骨转换方面更具特异性。西那卡塞对不同严重程度SHPT患者骨矿化和骨微结构的影响仍需进一步研究。

小结:在这项多中心平行组临床试验中,西那卡塞有效降低了不同严重程度SHPT组MHD患者的iPTH、血钙、血磷和FGF-23水平。随着SHPT严重程度的加重,iPTH达标率下降,而所需的西那卡塞剂量和不良反应的发生率增加,凸显了早期干预的必要性。西那卡塞对ALP水平的影响在不同组间存在差异。20周的试验后观察表明,西那卡塞强化治疗32周有可能为MHD患者的CKD-MBD管理带来额外益处。

参考文献

【引用本文】安玉、付平、姜埃利、章海涛、陈佩玲、刘章锁、陈晓农等. 西那卡塞治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进：一项分层分析研究[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2025, 34(6): 501-510.

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