天津医科大学第二附属医院   心内科   王卫定

【病史】

男，76岁

主诉：活动后喘息3年余，加重伴不能平卧4天

现病史：患者于入院前3年活动后出现喘息，伴胸闷、憋气，无  胸痛，无出汗、心悸，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无一过性黑矇，休息后可逐渐缓解，未特殊治疗。喘息症状间断发作，多于活动后出现。于入院前4天，无明显诱因出现双下肢水肿，喘息症状加重，不能平卧，自服速效救心丸症状未见明显缓解，遂入我院急诊，予以速尿、西地兰及欣康等药物治疗，患者症状较前有所缓解，为进一步诊治，遂入我院。

既往史：高血压史40余年，血压最高达200/80mmhg，平素规律服用“倍他乐克、施慧达”降压药物，血压控制在140/80mmhg左右。

吸烟史20年。

【入院时情况及体格检查】

查体：BP147/80mmHg，神清，高枕卧位，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，HR72bpm，律齐，未及杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢重度水肿，足背动脉搏动欠佳。

【生化检查】

心电图示：窦律，II、III、aVF导联T波低平。

胸痛三联：cTnI＜0.05ng/ml，BNP 2453.4pg/ml，DD 0.232mg/L

血常规：白细胞8.08*10^9/L，中性粒细胞百分比81.10，红细胞3.47*10^12/L， 血红蛋白111g/L，血小板284*10^9/L

电解质：钠129.7mmol/L，钾4.8mmol/L，氯97.5mmol/L

肾功能：肌酐72.6ummol/L 尿素氮6.8mmol/L.血糖5.62mmol/L

NT-proBNP：24122ng/L，D—二聚体：986.69ng/ml

【影像学检查】

1.心脏彩超

LV：62.6mm LA：53.1mm RV：24.5mm EF：43% 

彩超结论：全心增大 左室节段运动 主动脉钙化、轻度狭窄，二尖瓣环钙化 左室假腱索 三尖瓣反流（轻至中度）心包积液（少量） 左室舒张功能下降。

2.Holter

平均心率82bpm

室早3820次/24小时，成对，三联律

房早16020次/小时，二三联律

短阵房速

ST-T改变

【诊断分析】

初步诊断：急性心力衰竭  高血压病3级（很高危）

诊断依据：老年男性，高血压病史，3年前出现活动后喘息，活动耐量下降，近4天，喘息加重，不能平卧，查体可见双下肢水肿，双肺散在干湿罗音，为较典型心衰表现。NT-proBNP明显升高，心衰诊断基本明确。

【治疗方案】

强心、减轻心脏前后负荷，改善心衰症状

西地兰

速尿

硝酸酯类静点

抗栓治疗

阿司匹林

依诺肝素

【病情进展】

经强心利尿治疗，患者双下肢水肿较前减轻（轻度水肿），肺内啰音减少，双下肺可及细湿罗音。喘息症状较前好转，可半卧位休息。

心电监护示：血压150-160/90mmHg左右，日间心率95bpm左右。

【调整治疗方案】

减缓心脏重构，改善心衰远期预后

美托洛尔缓释片 23.75mg qd

贝那普利 10mg qd

速尿20mg qd

螺内酯20mg qd

【治疗后一般情况及辅助检查】

喘息症状较前缓解，可半卧位入睡。

NT-proBNP ：7624ng/L

日间心室率80-85bpm

血压：130-140/60-70mmHg

【后续治疗方案】

美托洛尔缓释片加量至47.5mg qd

患者日间心室率在65-70bpm左右，喘息症状好转，可平卧入睡。 NT-proBNP ：2643ng/L

建议行冠脉造影术，拒绝。

【诊断及治疗方案解析】

长期应用β-B减少心肌耗氧，抑制心律失常，改善心脏功能，提高  LVEF，延缓心脏重构，降低心衰再住院率、病死率及猝死率。

β-B在心衰的应用时机

NYHA II-III级：终身应用

NYHA IV级：严密监测下可应用。

利尿剂基础上至干体重/接近干体重，可尝试小剂量，缓慢递加。

如心衰轻度加重，应加大利尿剂用量。

如病情恶化与β-B有关，则暂时减量

如病情恶化与β-B无关，无需停用，控制诱因。