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一文搞定：尿路感染如何处理？

2020-12-26作者：论坛报小塔资讯

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尿路感染系临床常见感染性疾病，根据感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染；根据有无尿路异常和复杂因素可分为复杂性尿路感染与非复杂性（单纯性）尿路感染，其中，复杂性尿路感染须同时合并至少一条下列危险因素：

留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；
残余尿 > 100 ml；
任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；
膀胱输尿管反流或其他功能异常；
尿流改道；
化疗或放疗损伤尿路上皮；
围手术期和术后尿路感染；
肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。

定性诊断

有尿路刺激征、发热、耻骨上方压痛及叩击痛、腰部疼痛及叩击痛等症状和体征，且清洁中段尿培养菌落数 ≥ 10⁵CFU/ml，即可诊断。

当尿培养菌落数不能达到标准时，以下几项可辅助临床诊断：

白细胞尿或脓尿；
硝酸盐还原试验和（或）白细胞酯酶实验阳性；
未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体，且一次尿培养菌落数 ≥ 10³CFU/ml。

定位诊断

60% 以上的尿路感染发生在下尿路，以膀胱炎多见，结合临床症状体征及辅助检查可综合评估，下尿路感染常以尿路刺激征为突出表现，较少伴有发热、腰痛等症状。

上尿路感染以肾盂肾炎多见，临床上以发热、腰痛、肋脊点及输尿管点压痛、肾区叩击痛为主要表现，结合尿白细胞管型、膀胱冲洗后尿培养阳性可辅助诊断。

细菌感染的治疗

1、抗生素选用原则：

根据药敏结果选择抗生素；
选择在肾内及尿内浓度高的抗生素；
选择肾毒性小、副作用少的抗生素；
结合患者感染部位、是否合并危险因素及抗生素药代动力学择优选择。

2、下尿路感染：

能口服尽量口服，尽量避免前列腺注射及膀胱灌洗。

选择尿液中浓度较高的抗生素，如磷霉素氨丁三醇散（3 g，1 次/日）、2 代头孢菌素（头孢替安 1 g，2 次/日、头孢孟多1 g，2 次/日）、氟喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星 . ）、阿莫西林（0.5g，3次/日），疗程 3-7 天。

3、上尿路感染：

（1）对于症状较轻的患者，可口服治疗，常用药物阿莫西林、氟喹诺酮抗生素（左氧氟沙星、环丙沙星）、2 代头孢菌素，疗程 10-14 天。

（2）对于全身中毒症状明显的重症患者建议住院治疗。

因为上尿路感染易合并血行感染，应首选静脉制剂，且在尿液、血液中都能达到有效抑菌浓度，临床上常用的有氟喹诺酮抗生素、脲基青霉素 + β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林钠他唑巴坦钠、美洛西林钠舒巴坦钠 3.375～4.5 g，静脉滴注，每 6 小时 1 次）、3 代头孢菌素（头孢曲松 1.0～2.0 g 每 12 小时 1 次、头孢他啶 0.5～1.0 g 每 12 小时 1 次、），危重患者可选用碳青霉烯类抗生素（亚胺培南 1.0 g 每 8 小时 1 次、美罗培南 0.5～1.0 g 每 8 小时 1 次）。

如尿培养提示革兰阳性球菌，可予以万古霉素（1.0 g 每 12 小时 1 次），注意监测血药浓度并根据肾功能调整剂量。

呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇散等药物在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓度较低，不能用于治疗上尿路感染。

上尿路感染治疗疗程不少于 2 周，如反复发作可延长治疗疗程。

真菌感染的治疗

可选用：氟康唑 400 mg 口服，每天 1 次，2～4 周；氟胞嘧啶 25 mg/kg 口服，每天 4 次，7～10 天；两性霉素B 0.3～1.0 mg/kg，静脉滴注，每天 1 次，1 周。

服用免疫抑制剂患者需适当延长治疗疗程。

两性霉素 B 膀胱冲洗（5～7 天）对氟康唑耐药的念珠菌属有效，可有效清除念珠菌尿，但很快复发。

值得注意的是：卡泊芬净、米卡芬净和伏立康唑这些抗真菌药物虽然对大多数真菌敏感，但尿中浓度低，不能用于治疗真菌所致尿路感染。

总结

尿路感染系临床常见感染性疾病，在医院肾内科及泌尿外科尤其多见，及时诊断尿路感染、评估疾病复杂程度、选择恰当的抗生素治疗尤其重要，只有对尿路感染做到早期识别、早期治疗、去除诱因、改善生活方式才能更好地促进病人康复，避免复发，改善远期预后。

本文首发于“临床用药”微信公众号

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