房静远教授

上海交大医学院附属仁济医院主任医师、教授，

上海市消化疾病研究所所长

胃癌是常见的恶性肿瘤，虽然近年我国的胃癌发病率和患病率有下降趋势，但仍居高位。我国每年胃癌发病和死亡例数约占全球总数的50%。我国早期胃癌的确诊率远远低于日本和韩国，临床发现的胃癌多已届中晚期，疗效不佳，故早期预警、早期诊断与早期预防至关重要。萎缩性胃炎被认为是胃癌的癌前病变之一，因此防患于此，同样重要。

重视萎缩性胃炎癌变病因和诱因的研究

一改过去认为亚硝基化合物过多摄入是胃癌发生的主要原因，现认为H.pylori（幽门螺杆菌）感染与胃癌的发生关系密切。

胃癌发生的其他高危因素包括：

H．pylori感染明显与地域、种族和经济条件有关。

其感染在儿童时期可导致以胃体胃炎为主的慢性胃炎，而在成人则以胃窦胃炎为主。我国H.pylori感染率呈下降趋势，感染率已由2000年前的60.5%降至目前的52.2%左右。流行病学分析发现，我国多个胃癌高发地区的H.pylori感染率明显高于低胃癌发病率地区的H.pylori感染率。H.pylori感染的高阳性率显示与胃内病变的基本一致性。

近年，至少3个国际共识意见和2个国内共识意见的内容涉及H.pylori感染及其与胃癌发生和预防的关系。

如京都H.pylori胃炎全球共识意见强调H.pylori感染是胃癌发生的主要原因，主张通常要根除之以预防胃癌的发生。

该共识认为现行的国际疾病分类(international classification of diseases，ICD)-10中有关胃炎的内容已经不能适应临床工作，提出以病因为主的新的ICD-11胃炎分类参考标准，进一步提高对H.pylori感染作用的认识。Maastricht Ⅴ共识等也较明确地肯定了其在胃癌发生中的主要作用。

萎缩性胃炎癌变的预警和早诊

1．强调高危人群的发现与管理

2．在高危人群中行内镜和病理监测

随着内镜技术的日益成熟，各种特殊内镜包括色素内镜、窄带成像放大内镜和共聚焦显微内镜等应运而生。但关键是要打好在白光内镜下细心准确地判别萎缩性胃炎癌变征象的基础，要按照指南共识要求并结合患者实际行病理组织学检查。

萎缩性胃炎镜下表现：a ：贲门部可透见明显的血管。b ：俯视胃体部所见。c ：仰视胃角小弯所见。d ：胃体下部的萎缩边界。

3．正确认识胃癌前期变化：

表1 Sleisenger与Fordtran胃肠病学肠上皮化生分型的临床意义

注：AB-PAS染色为过碘酸-雪夫染色；AB-HID染色为过碘酸-高铁二胺染色

值得注意的是，癌前病变(此处指异型增生或上皮内瘤变)并非意味着一定癌变。实际上，轻度异型增生者，大多在治疗后逆转；但重度异型增生者，癌变可能性很大。低级别上皮内瘤变包括低和中度异型增生，而高级别上皮内瘤变本身包括重度异型增生和原位癌。

萎缩性胃炎癌变的预防

2012年和2017年版的《中国慢性胃炎共识意见》和2014年版的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》在一定程度上指导了临床工作。

1．内镜下切除高危的癌前病变：

应该说，真正重视胃癌的预防也仅仅是近40年的事。内镜下切除较重的癌前病变黏膜是有效的预防胃癌的手段。

与传统手术比较，内镜下治疗不仅疗效相当，而且创伤小，并发症少，费用相对低廉。因此被推荐为高级别上皮内瘤变(包括重度异型增生和原位癌)的首选治疗方法。主要包括内镜下黏膜切除术EMR)和内镜黏膜下剥离术ESD)。日本同行始于1968年而完善于1999年开展的EMR和ESD，具有明显降低胃癌发病率的作用。

2．根除H.pylori：

特别是在胃癌高发区，根除H.pylori对于轻度慢性萎缩性胃炎将来的癌变有较好的预防作用。根除H.pylori对于癌前病变组织病理学的好转有利。

根除H.pylori可以明显减缓癌前病变的进展，并有可能减少胃癌发生的危险。

一项根除H.pylori后随访14.7年的研究报告称，H.pylori根除治疗组(1 130例)和安慰剂组(1 128例)的胃癌发生率分别是3.0%和4.6%。随访时间越长，则对胃癌的预防效果越佳，即使根除H.pylori时已经进入肠化或上皮内瘤变阶段，亦有较好的预防作用。

萎缩性胃炎除菌后的表现

一项meta分析显示，较欧美国家，我国等东亚国家根除H.pylori以预防胃癌更符合卫生经济学标准。京都H.pylori胃炎全球共识意见和Maastricht Ⅴ共识均特别倡导根除H.pylori预防胃癌。

3．其他化学预防：

阿司匹林和环氧合酶-2抑制剂也不失为潜在的有效化学预防药物，但其可能的胃肠黏膜损伤和心血管事件的不良作用限制了其应用。但研究表明，合并应用根除H.pylori和环氧合酶-2抑制剂并不能增加预防效果。

关于维生素的预防作用，数十年来有某些争论，但持肯定观点者较多。研究提示，大蒜素制剂和多种维生素应用具有远期预防效果。

对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎组织病理状态而减少胃癌的发生。

值得注意的是，某些中药具有一定的预防癌变作用，但尚缺乏大样本多中心前瞻性干预的报告。

总之，慢性萎缩性胃炎作为胃癌最常见的癌前疾病，其癌变的预警和早期发现、诊断与预防，是有效地控制胃癌发病的主要手段和策略，应予以特别重视。