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ICM：ICU中血糖目标应该以平日血糖水平作为控制目标？

2022-01-09作者：论坛报沐雨资讯

非原创急性高血糖症

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

急性高血糖症可能是对应激的一种适应性反应。它通常发生在危重成人患者中，并与较差的临床结局相关。尽管在过去二十年中，许多临床试验都对血糖控制进行了研究，但危重成人的最佳血糖目标仍存在争议。Van den Berghe等人进行的前两个单中心试验发现，将血糖维持在正常范围内（即80至110 mg/dl）是有益的，而不是宽松的管理策略（即仅在血糖超过215 mg/dl时输注胰岛素，并将血糖维持在180至200 mg/dl之间）。然而，这些结果并未在多中心研究中得到证实。NICE-SUGAR研究纳入了最多的患者，发现了几乎相反的结果，显示将血糖维持在180 mg/dl以下是有益的，而不是81~108 mg/dl范围内。此后，血糖维持在180 mg/dl以下一直被认为是重症监护病房（ICU）成人的常规血糖目标。然而，一些观察性研究表明，ICU中的血糖与低血糖或死亡率之间存在各种关系，这种关系取决于患者入院前的血糖，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者在ICU期间的平均血糖与最低死亡率的相关性更高。这些观察结果与Van den Berghe等人进行的随机对照试验结果一致。该试验未发现把糖尿病患者的高血糖正常化的益处。因此，评估在ICU环境下使用个体化血糖目标的益处似乎很重要。

2021年11月来自法国的Julien Bohé等在Intensive Care Med上公布了CONTROLING研究结果，目的在于探讨针个体化的高血糖管理（根据入院前的血糖水平）是否能够改善患者的预后。

CONTROLING为多中心、随机、双盲、平行分组研究，纳入了成人危重症患者。直到患者ICU出院前，通过入院时糖化血红蛋白A1c水平来个体化地控制ICU血糖（IC组），或通过将糖血症维持在180 mg/dl以下控制血糖（CC组）。IC 组根据 A1C 水平计算平时血糖水平：平日血糖水平=28.7 × A1C-46.7 (in mg/dl, with A1C in %)，IC 组血糖目标为平日血糖水平 + 15 mg/dl or less。主要结局为90天内死亡。

由于获益的可能性较低，且有证据表明低血糖的可能性，该研究被提前终止。随机了2075例；1917接受干预，其中 IC 组942例，CC组975例。

尽管两组在血糖控制方面存在显著差异，但90天的存活率并无显著差异（IC组：67.2%，95%可信区间[64.2%；70.3%]；CC组：69.6%，95%可信区间[66.7%；72.5%]）。IC组有3.9%的患者发生严重低糖血症（低于40 mg/dl），CC组有2.5%的患者发生严重低糖血症（p=0.09）。事后分析显示，与CC组相比，IC组非糖尿病患者90天死亡率的风险更高（HR 1.3，95%可信区间1.05；1.59，p=0.018）。

最终作者认为，与将糖血症维持在180 mg/dl以下相比，以ICU患者入院前的平日血糖水平为目标，使用动态滑模量表（dynamic sliding scale）的胰岛素方案并未发现生存的获益。

来源：脑血管病及重症文献导读

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