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【安医心法】UC规范化诊断 | IBD诊疗能力系统提升3

对于疑似IBD病例，强调初次内镜活检应规范化取材。治疗后病变可能不典型，需要提供相关治疗史。规范化活检应至少选取5个部位（回肠末端和直肠常规活检），每个部位至少取两块组织。CD可能出现上消化道改变，建议同时进行胃镜系统性活检，活检部位包括食管、胃体、胃窦、十二指肠等。不同部位的活检组织应分别装于不同标本瓶，并标记好部位。避免仅取溃疡处组织，内镜检查显示正常的肠段也应进行随机活检，有时能取到对诊断有帮助的早期病变组织。

肠道非肿瘤性疾病的诊断重在识别黏膜损伤模式，依据黏膜隐窝结构是否改变以及固有层炎症细胞浸润情况，可将其归纳为4种基本模式。

急性肠炎模式(图1①）的核心特征为隐窝结构基本保留，主要表现为固有层中性粒细胞浸润、隐窝炎甚至隐窝脓肿形成，表面上皮变平伴黏液减少，该模式多见于自限性感染及早期药物损伤，极少出现于IBD，诊断时应首先排除感染因素。

慢性肠炎模式（图1②）以黏膜隐窝结构改变（包括隐窝分支、萎缩、间距增宽）和黏膜基底浆细胞增多为核心特点，还可出现潘氏细胞化生或幽门腺化生。

毒性/缺血损伤模式(图1③）黏膜固有层浅层呈玻璃样粉染外观，其内炎症细胞往往稀少，隐窝上皮黏液减少呈再生修复性改变，可出现隐窝凋亡或隐窝凋零。

炎症-毒性/缺血损伤混合模式(图1④）在急慢性炎细胞浸润的同时伴有局灶隐窝凋零与隐窝凋亡。慢性肠炎模式在IBD中较为常见，但也可见于慢性感染性肠炎、肠道血管病变、药物性肠炎等多种疾病，需要密切结合临床综合判断。在病理报告中建议采用两步法思维，先确定损伤模式，再结合内镜与临床信息进行病因推测。

图1 ①急性肠炎模式；②慢性肠炎模式；③毒性/缺血损伤模式；④炎症-毒性/缺血损伤混合模式

慢性肠炎是IBD病理诊断的基本形态学特征，在缺乏慢性肠炎的情况下诊断IBD要慎重。慢性肠炎指黏膜内存在较多量淋巴细胞、浆细胞浸润，同时伴有黏膜结构异常。

黏膜基底部浆细胞密集增多：黏膜基底部大量浆细胞浸润，位于隐窝底部与黏膜肌层之间，使隐窝底部与黏膜肌层不紧贴。肉芽肿是CD最为特异的形态学特征，但当出现肉芽肿时，需要谨慎鉴别其特征。

CD肉芽肿通常为非干酪样肉芽肿(图2①），边界相对清晰，无坏死、体积小（多<400 mm）且多无融合。微小肉芽肿(图2②）指少于10个上皮样细胞聚集，在CD中也较为常见。出现肉芽肿时，最需要鉴别的疾病是结核感染。结核肉芽肿（图2③）的体积通常较大，可见坏死或肉芽肿相互融合。 此外，还需与隐窝破坏所导致的肉芽肿（图 2④）进行鉴别，后者可能出现在UC、感染、憩室炎等疾病中。

图2 ① 非干酪样肉芽肿，边界相对清晰；② 微小肉芽肿；③ 结核肉芽肿体积较大，中央见坏死；④ 隐窝破坏所致肉芽肿

与内镜下跳跃性、节段性病变的分布特点相似，CD组织学形态的炎症性反应呈多灶性分布、程度不均，隐窝改变程度较轻且多为局灶性分布。受活检标本的取材深度限制，通常无法观察到手术切除标本中典型的透壁性炎症或裂隙状溃疡。

小肠活检病理提示CD的组织学特征：小肠黏膜增厚、绒毛增宽或绒毛消失（小肠黏膜大肠化）、片状隐窝扭曲/萎缩 、黏膜固有层及黏膜下层见较多浆细胞。

结直肠活检标本提示CD的组织学特征：大肠黏膜增厚，隐窝拉长、局部隐窝扭曲、片状区域黏膜内较多浆细胞浸润。

非干酪样肉芽肿或微小肉芽肿是CD的特征性改变，多出现于末端回肠、结肠（淋巴小结旁边），空肠相对少见，在上消化道出现肉芽肿具有较大的临床意义。推荐对每个蜡块均做标本最大面的多个连续切片（6~10片），有助于提高肉芽肿的发现率。

当CD累及上消化道时，可表现为胃局灶活动性炎症或局灶增强性胃炎，该表现需要建立在幽门螺杆菌（Hp）感染阴性的基础上。也可表现为慢性十二指肠炎，可见大量浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，同时合并绒毛与隐窝的结构改变。若在上消化道发现肉芽肿，对诊断CD合并上消化道受累具有较高特异性。但需要注意：仅发生于上消化道的CD十分罕见，临床诊断需谨慎。

典型病例：

患者男性，18岁，2年前无明显诱因出现便血，既往3年前曾接受肛周脓肿手术。

外院肠镜提示：全结肠存在浅表溃疡，内镜诊断考虑为UC。

本次来我院复查肠镜，可见末端回肠糜烂，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠散在多发糜烂、阿弗他溃疡，临床行多点多部位活检。

胃镜检查示：胃窦充血斑及多发糜烂，十二指肠球部多发浅表糜烂，胃窦和十二指肠分别取活检。

病理示：胃窦局灶增强性胃炎（图3①），活动性慢性十二指肠炎（图3②），片状活动性慢性回肠炎（图3③），升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠（图3④~⑧）结肠多点活检提示片状活动性慢性结肠炎，见多灶非干酪样肉芽肿（图3④⑦⑧）。

图3 CD患者多点多部位活检：①胃窦；②十二指肠；③末端回肠；④升结肠；⑤横结肠；⑥降结肠；⑦乙状结肠；⑧直肠；红色箭头指示非干酪样肉芽肿。

本例病理特点：病变呈多节段分布，炎症反应与隐窝改变呈多灶性分布、程度不均，同时检出多灶非干酪样肉芽肿，缺乏UC弥漫均一性隐窝结构改变及慢性炎细胞浸润特征，因此病理诊断考虑为CD。

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