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射血分数保留的心衰患者治疗取得了哪些进展丨心衰诊疗

2023-12-02作者：论坛报木易资讯

原创

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作者：南方医科大学南方医院詹琼曾庆春许顶立

上期问题答案

1.常规双腔起搏器术后患者，标准化药物治疗后，仍然恶化出现心衰，可考虑如何处理？

答：可考虑升级为CRT或者更改为希浦系统起搏治疗。

Day 11：射血分数保留的心衰患者治疗取得了哪些进展

左室射血分数（LVEF）≥50%的心衰定义为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。HFpEF是一组高度异质性的、以左心室舒张功能受损为主的疾病，有不同于HFrEF的发病机制和治疗方案。近年来，随着HFpEF临床治疗循证研究的深入， HFpEF的治疗取得了重大进展。

药物治疗

2021年以前，HFpEF的众多临床药物干预研究结果多为阴性，其中一个重要原因可能是HFpEF的异质性太大，病因和病理生理改变复杂多样。识别和治疗HFpEF的危险因素、病因和共存疾病，尤其是针对HFpEF中的一些特定病因进行干预可改善预后，应该尽早识别和评估，遵循相关指南进行治疗和管理。在药物治疗方面，有以下推荐。

1. 利尿剂

鉴于专门针对HFpEF患者使用利尿治疗的临床研究极少，在使用利尿剂缓解HFpEF患者症状方面，我国以及欧美最新心力衰竭诊治指南推荐较为一致。
使用利尿剂的主要目的是消除水钠潴留、缓解呼吸困难和水肿，改善运动耐量。

2. 葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

EMPEROR-Preserved研究中，恩格列净降低了心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件发生风险，恩格列净组主要复合终点事件发生率13.8%，安慰剂组为17.1%（P＜0.001，NNT=30例）。
DELIVER研究中，达格列净同样降低了心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件发生风险，达格列净组和安慰剂组的复合终点事件发生率分别为16.4%和19.5%（P＜0.001，NNT=32例）。

两项研究中，复合终点事件发生率下降主要与因心力衰竭住院风险较低有关，且治疗效果在伴或不伴糖尿病患者中一致。

此外，SGLT2i也可显著改善生活质量。

EMPEROR-Preserved研究亚组分析显示，恩格列净同样显著改善了LVEF≥50%心力衰竭患者的主要终点结局（心血管死亡或心力衰竭入院）。恩格列净在广泛的LVEF范围内（从＜25%到＜65%）的作用幅度相似。DELIVER研究发现，LVEF＜50%和≥60%的患者均能从达格列净治疗中获益，获益覆盖了整个LVEF谱。
一项Meta分析评估了SGLT2i与安慰剂对照治疗心力衰竭的不良事件发生率，SGLT2i组的不良事件发生率显著降低，但生殖器感染、尿路感染和低血压发生率相对升高。

3. 沙库巴曲缬沙坦

PARAGON-HF研究纳入4822例LVEF≥45%、eGFR≥30 ml/（min·1.73m²）的心力衰竭患者，结果显示相比缬沙坦，沙库巴曲缬沙坦使心血管死亡和心力衰竭住院的主要终点事件风险降低13%，但差异无统计学意义（P=0.06）。沙库巴曲缬沙坦对心血管死亡或总死亡没有明显益处，对心力衰竭住院有降低趋势（P=0.056）。预设的亚组分析显示，沙库巴曲缬沙坦可降低LVEF为45%~57%患者和女性患者的心力衰竭再住院风险。

4. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

TOPCAT研究是HFpEF药物治疗领域具有重要意义的研究。该研究共纳入3445例LVEF≥45%的心力衰竭患者。结果显示，与安慰剂相比，螺内酯没有显著降低主要复合终点事件发生率，高钾血症和血肌酐水平升高的不良反应在治疗组中更为常见。但事后分析发现，在美洲人群中，螺内酯治疗组主要终点事件风险显著下降（P=0.026），而在俄罗斯-格鲁吉亚人群中无效（P=0.58），后者治疗组样本中的螺内酯代谢物水平不可检测。次要终点分析发现，螺内酯相比安慰剂显著降低了心力衰竭住院风险达17%，且LVEF偏低的患者获益更大。

5. 其他药物

合并高血压的HFpEF患者可考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以降低心力衰竭住院风险。

不常规推荐使用β受体阻滞剂，除非患有β受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症。

不推荐常规使用伊伐布雷定、硝酸盐类、磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂。

运动康复治疗

包括Ex-DHF研究在内的多项研究结果显示，在接受常规药物治疗基础上加用运动康复可改善HFpEF患者多项指标，包括运动耐量、峰值VO₂、生活质量、LAVI和E/e'。

一项纳入13项临床研究、涉及673例HFpEF患者的Meta分析也证实，耐力训练、功能性电刺激（FES）和吸气肌训练（IMT）可改善HFpEF患者峰值VO₂、6分钟步行距离、生活质量；吸气肌训练也可改善通气量（VE）/二氧化碳排出量（VCO₂）斜率；耐力和阻力训练的组合（联合运动）可改善心脏舒张功能，包括二尖瓣舒张早期和晚期血流速度峰值和二尖瓣环舒张早期峰值速度。

2023年欧洲心衰指南更新提出的HFpEF治疗路径见图1应作为目前我国HFpEF患者治疗的指引，也期待我国心衰指南更新的早日发布。

图1.png

图1 HFpEF患者的治疗

END

互动问题

1. 射血分数保留心衰（HFpEF）的定义？

2. 射血分数保留心衰（HFpEF）的治疗Ⅰ类推荐？

下期预告

射血分数改善的心衰管理要点

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作者简介

[詹琼]

南方医科大学南方医院心血管内科主治医师医学博士

中国医师协会高血压病分会青年学组委员

广东省医学会心血管病学分会预防与康复学组委员

主要工作和研究方向为心血管危重症、心力衰竭防治。曾在美国University of Colorado Health Sciences Center访学，参与国家重点研发项目及十二五、十三五科技支撑计划项目，国家自然科学基金、广东省自然科学基金研究，发表SCI论文多篇。

[曾庆春]

医学博士，南方医科大学南方医院心血管内科主任医师,教授，博士生导师，博士后合作导师。

“广东特支计划”科技创新青年拔尖人才、广东省杰出青年医学人才获得者，曾到University of Colorado Denver访学。长期致力于心血管疾病发病机制和防治研究，以第一/通讯作者在本领域国际权威学术期刊Circulation、Sci Adv、PNAS、Cardiovasc Res、ATVB等发表多篇原创性SCI论著，主持国家自然科学基金及省市级等科研项目十余项。荣获全国第五届“中青年心血管病学菁英”、广东省优博、“羊城好医生”等荣誉，申请国家专利十余项。担任中华医学会心血管急重症学组委员、广东省医师协会心力衰竭医师分会常委、大湾区心脏协会结构性心脏病分会副主委等。

[许顶立]

南方医科大学南方医院大内科主任，二级教授，心血管内科主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。

担任国家心血管病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼心血管急危重症学组副组长；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会委员；中国老年医学学会心血管病分会副会长；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心力衰竭专业医师分会主任委员等。

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