200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
作者：首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心 马田田 佟欣 程芮 宗晔
患者男性，65岁，因“间断腹胀、腹痛伴腹泻9年，再发加重20余天”入院。
病史与临床表现：患者2014年因腹胀、腹痛伴腹泻（5~6次/天，稀糊样便，无脓血）半月就诊于我院消化科，外院B超提示腹水。我院查外周血嗜酸性粒细胞比例高达69.3%，骨髓穿刺及活检示嗜酸性粒细胞显著增多，未见恶性细胞。胃镜示胃窦四壁散在片状糜烂，十二指肠球片状红斑（图1），于胃窦前壁活检1块，病理提示轻度慢性炎伴灶性增生性息肉样结构。肠镜示乙状结肠散在片状红斑（图2），于直肠活检1块，病理提示慢性炎。胃肠活检均未见显著嗜酸性粒细胞浸润。经口小肠镜可见十二指肠球部散在充血斑，空肠黏膜稍水肿，可见散在充血斑（图3），胃窦及空肠上、中、下段活检均提示散在嗜酸性粒细胞浸润。
图1 2014年胃镜检查结果。胃窦四壁、十二指肠球散在片状糜烂及红斑。
图2 2014年结肠镜检查结果。乙状结肠散在片状红斑。
图3 2014年小肠镜检查结果。空肠黏膜水肿，散在充血斑。
患者病程中表现为顽固性腹腔积液，入院后完善腹部增强CT提示食管下段及部分小肠肠壁较厚，不能除外腹腔肿瘤性病变可能。遂行腹腔镜探查，术中见小肠浆膜层广泛充血水肿，大网膜活检病理提示散在淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；腹水细胞学提示大量嗜酸性粒细胞浸润。
当时临床诊断为“嗜酸性粒细胞胃肠炎（浆膜型）”，予醋酸泼尼松30 mg qd治疗后腹水显著减少，嗜酸性粒细胞计数恢复正常，后逐步减量维持。此后患者病情多次反复，均与激素减量或停药有关。2016年3月停用激素，同年7月复发，再次激素治疗有效。2023年5月，停用激素10天后症状再次复发，伴显著纳差，以“嗜酸性粒细胞胃肠炎复发”收入我科。
入院查体：体温36.2℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压129/80 mmHg。腹部膨隆，全腹轻压痛，移动性浊音阳性，余无特殊阳性体征。
既往史：既往病史无特殊，无特殊用药史。
入院后进一步完善化验检查以评估疾病活动与器官受累情况。腹水化验提示为渗出液，有核细胞计数为14470×106/L，多核细胞占95%，细胞涂片镜检以嗜酸性粒细胞为主。胃镜示胃底、胃体及胃窦黏膜广泛充血水肿伴糜烂（图4）；结肠镜可见左半结肠黏膜多发充血及糜烂（图5）。胃体、胃窦、十二指肠及全结肠黏膜活检病理均证实有嗜酸性粒细胞浸润，其中以降结肠、乙状结肠及直肠黏膜为著，高倍镜视野下嗜酸性粒细胞计数约80~150个。
图4 2023年胃镜检查结果。胃体、胃窦、十二指肠多发黏膜充血发红伴糜烂。
图5 2023年结肠镜检查结果。直肠、乙状结肠多发黏膜充血伴糜烂。
此次病程中，患者未诉胸闷、胸痛或喘憋等心脏相关症状，但心肌损伤标志物检测提示肌钙蛋白I（TnI）升高至0.46 ng/ml（参考值0.000~0.030 ng/ml），肌钙蛋白T（TnT）为0.073 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）为5.5 ng/ml（参考值0.00~5.10 ng/ml）；心电图显示V4-V6导联ST段低平。上述结果均提示存在亚临床心肌损伤。进一步行超声心动图检查，发现心尖部心肌肥厚及室间隔增厚。鉴于患者既往无心血管疾病史，该心肌损伤考虑与嗜酸性粒细胞增多直接累及心脏相关。
患者于入院第5天突发头晕伴视物模糊。体格检查血压130/80 mmHg，双侧瞳孔对光反射灵敏，四肢肌力正常。紧急头颅磁共振成像（MRI）检查显示，双侧半卵圆中心及额顶叶皮质下区多发异常信号，考虑急性缺血性脑血管事件。结合患者全身性疾病背景，该神经系统病变不能排除与嗜酸性粒细胞增多导致的血管炎性或高凝状态相关。
本例患者以消化系统症状为初发表现，在病程中相继出现了明确的心血管系统（心肌损伤、心脏结构改变）与脑血管系统（急性脑梗死）受累的客观证据。在排除寄生虫感染、过敏性疾病、慢性感染、药物反应及自身免疫性疾病等常见的继发性嗜酸性粒细胞增多原因后，最终诊断为特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（iHES）。
诱导缓解治疗： 2023年6月21日起，予甲泼尼龙50 mg qd [约1 mg/（kg·d）]口服。治疗第5天，外周血嗜酸性粒细胞计数降至正常（0.08×109/L）；治疗第9天，心肌酶（TnI、CK-MB）恢复正常。
辅助治疗： 针对新发脑梗死，加用阿司匹林抗血小板及阿托伐他汀稳定斑块，进行脑血管病二级预防。
随访方案：出院后在门诊规律随访，逐步缓慢递减激素剂量。目前以甲泼尼龙5mg qd维持治疗，病情稳定，计划长期监测血常规、心肌酶、心电图、超声心动图，必要时完善影像学及内镜检查。
高嗜酸性粒细胞增多症（Hypereosinophilia, HE）是一种相对罕见的系统性血液病，《中国嗜酸性粒细胞增多症诊断和治疗指南（2024 版）》将其定义为间隔时间＞1个月的2次检查嗜酸性粒细胞绝对计数均＞1.5×109/L，和（或）骨髓有核细胞计数嗜酸性粒细胞比例≥20％，和（或）病理证实组织嗜酸性粒细胞广泛浸润，和（或）发现嗜酸性粒细胞颗粒蛋白显著沉积。
在分类上分为遗传性（家族性）HE、继发性（反应性）HE、原发性（克隆性/肿瘤性）HE和意义未定（特发性）HE四大类。临床诊疗中，须优先详尽排查继发因素，再考虑原发性或特发性疾病可能。
当HE导致多器官受累时，即表现为高嗜酸性粒细胞增多综合征（Hypereosinophilic Syndrome, HES），其临床症状多样且不典型，常累及皮肤、呼吸及心脑血管系统。本病例在长期随访中亦出现了多系统受累，提示即使初始表现仅局限于单一脏器，对于嗜酸性粒细胞显著增高的患者，也必须保持警惕，进行系统性评估与密切随访，以及时发现潜在的多器官损害。
本例患者初期以腹痛、腹胀、腹泻及顽固性腹水为特征，结合外周血嗜酸性粒细胞显著升高、胃肠镜活检及腹水细胞学所见，临床曾考虑为浆膜型嗜酸性粒细胞胃肠炎。
随着病程进展，患者后续出现了心脏与神经系统受累证据：虽无心前区不适主诉，但心肌损伤标志物升高、心电图ST段改变及超声心动图提示的心脏结构异常，均指向亚临床心肌损伤；此外，新发的急性脑梗死进一步证实了多系统侵犯。对于心肌损害，心肌活检虽为诊断金标准，但临床可行性受限。因此，将心肌酶谱与超声心动图作为常规随访筛查工具，更具临床可操作性与患者依从性，有助于早期识别与干预。神经系统缺血事件预见性低，临床随访中需保持高度警惕，综合病史与辅助检查仔细甄别，旨在严重或不可逆并发症发生前启动积极治疗。
除心脑血管外，HES常累及皮肤（发生率约69%），表现为瘙痒、湿疹、荨麻疹样皮损等，亦可出现血管性水肿、溃疡等不典型表现，易被误诊。呼吸系统受累亦常见，嗜酸性粒细胞浸润可导致慢性气道炎症，表现为慢性鼻窦炎、咳嗽、哮喘、胸腔积液等，易与单纯性哮喘混淆。支气管肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞增多及高分辨率CT的弥漫性改变是重要的辅助诊断依据。
治疗决策取决于器官浸润与损伤的程度。对于已出现临床症状者，应及时干预以改善预后。糖皮质激素能迅速降低嗜酸性粒细胞计数并缓解器官功能障碍，是国内外指南推荐的一线治疗药物。本病例呈现激素依赖性，减停后多次复发。《中国嗜酸性粒细胞增多症诊断和治疗指南（2024 版）》指出，若激素治疗1个月后嗜酸性粒细胞计数＞1.5×109/L或最低维持剂量＞10 mg/d，应考虑转换为二线治疗。现有二线药物包括伊马替尼、干扰素、环孢素、硫唑嘌呤、羟基脲及美泊利珠单抗、瑞利珠单抗、阿仑单抗等单克隆抗体。其中，IL-5拮抗剂美泊利珠单抗的Ⅲ期临床试验证实其可显著降低HES复发率并减少激素用量，已被国外指南推荐作为二线选择。本病例曾建议联合硫唑嘌呤维持治疗，但患者拒绝，目前仍以小剂量激素维持。总体而言，iHES的二线治疗选择仍缺乏充足的高级别证据，有待更多临床实践与研究的积累。
综上所述，本病例揭示了以消化系统症状首发的iHES可随疾病进展累及心、脑等多器官。这提示临床医生在诊疗过程中应对嗜酸性粒细胞增多患者进行全面的系统性评估与长期随访。一旦确诊器官受累，糖皮质激素应作为诱导缓解的首选治疗，并对激素依赖或无效患者及时评估二线治疗的必要性与方案选择。
首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心 主任医师 副教授 硕士研究生导师
北京医学会肠道微生态与幽门螺杆菌分会委员
北京医学会消化内镜分会大肠学组委员
中华医学会消化内镜分会科普协作组 副组长
中国医师协会消化医师分会小肠学组委员
首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心 副主任医师 医学博士 副教授 硕士生导师
加拿大英属哥伦比亚大学访问学者
中国罕见病联盟消化病学分会委员
中华医学会消化内镜学分会超声内镜学组青年委员
中华医学会消化病学分会罕见病协作组委员
《中华消化杂志》青年编委
北京消化内镜学分会消化道出血学组委员
北京整合医学学会胃肠与心脏联合委员会副秘书长兼委员
专业方向：消化道早癌及癌前病变内镜诊治，消化道出血相关研究，消化系统罕见病诊治。
首都医科大学附属北京友谊医院 消化分中心 医师 医学博士
专业方向：上皮细胞转运子损伤和天然免疫相关临床及应用基础研究，炎症性肠病，消化道早癌及癌前病变内镜诊治，消化系统罕见病诊治
以第一作者在国际、国内学术期刊发表论文10余篇，多次在国际A类会议做汇报交流，参与国家自然科学基金面上项目多项
首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心 研究生
版权说明：本文来源于中国医学论坛报“罕见病临床思辨”专栏，欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017