患者经常问我一个问题：你告诉复查当天可以吃早餐，但是不能吃左甲状腺素，但是其他专家，以及科普短文说可以吃。你们都是大咖，我们到底应该听谁的？

重温左甲状腺素说明书（建议患者认真阅读说明书），吃药后L-T4会逐渐被吸收，5~6小时后将上升至最高峰。理论上讲，这必然会导致血液中甲状腺激素水平升高，但说明书并没有给出短时间内甲状腺激素水平上升的幅度，以及达到高峰后下降情况，更没有给出L-T4暂时升高是否影响医生准确判断甲减患者吃药量？

在Pubmed 文献数据库中检索，检索词：hypothyroidism（甲减）、thyroid hormone（甲状腺激素）、levothyroxine（左甲状腺素，L-T4）、free triiodothyronine（游离三碘甲状腺原氨酸，FT3）、 total triiodothyronine（总三碘甲状腺原氨酸，TT3)、free thyroxine（游离甲状腺素，FT4）、total thyroxine(总甲状腺素，TT4) 、thyroid stimulating hormone（促甲状腺激素，TSH）。在上千篇文献中遴选出几十篇关于因甲状腺癌手术后、甲亢手术后、甲亢碘-131治疗后、以及其他原因的甲减患者早上吃左甲状腺素（L-T4）后连续测定血液中T3、T4、TSH的科研文献。

口服L-T4在胃内溶解后，主要在小肠吸收。在甲状腺功能正常的志愿试验者中，L-T4吸收高峰出现在2小时，而甲减患者延后至3小时出现。在甲状腺功能正常的志愿试验者中，大约60%~80%被吸收进入血液，甲减患者的吸收率略高于正常人。有很多的因素可以影响甲状腺激素的吸收，如食物、其他药物、服用时间、胃肠道疾病等。

我在Pubmed文献库检索到的相关文献中，Saberi、Utiger的研究显示：成人甲减患者经甲状腺激素替代补充后，无论TSH已恢复正常的，还是TSH仍然高于正常的，口服100~200 μg L-T4后，连续每2小时测定一次TT3、TT4、TSH结果没有变化。另外，Czernichow等人报道先天性甲减的婴儿也没有观察到TT4的变化。

除外上述寥寥的2篇文献，其他的研究结论与之截然相反。这种差异，Wennlund认为是由于Saberi、Utiger在1974年采用一种特异较差的竞争性蛋白结合试验测定TT4所致。

其他文献的研究显示，口服L-T4后，血液中FT4或TT4在半小时后开始迅速升高。2~4小时达到峰值（最高值），升高幅度可达到10%~55%，且FT4升高幅度高于TT4升高。美国甲状腺协会2014版《甲减治疗指南》中引用了Ain等人的研究——在服用L-T4后4小时左右，血清T4和FT4水平将出现一个约15%的短暂峰值。在接受L-T4抑制治疗的甲状腺癌患者中，TT4最大升幅16±2%，FT4最大升幅更高达22±3%。

Symons、Deam、Ghosh等人的研究还显示：①基础FT4较高的甲减患者，FT4上升幅度也较高；②口服L-T4剂量越大的甲减患者，FT4上升幅度也越高；③甲状腺激素水平低于正常的甲减患者，FT4升高幅度高于甲状腺激素替代补充后甲状腺激素水平处于正常的甲减患者。

当FT4和TT4达到峰值后逐渐下降，大约10~12小时后恢复至早上空腹未吃药时的基线水平。在24小时内，T3水平不变或略升高，TSH水平保持不变或稍有降低。

由于口服L-T4后，不同时间抽血的TT4和FT4存在显著差异。Wennlund认为：如果通过血液中甲状腺激素水平来调整甲状腺激素替代补充剂量，那么抽血时间就应该标准化。Wennlund和Liewendahl等人建议在任何情况下，检查结果的解释必须与抽血时间相结合。但是，由于受到不同时间升高幅度个体间显著差异的影响，Symons等人认为：对所有接受甲状腺素治疗的患者进行标准化采血是不切实际的。Soppi和Liewendahl等人指出：口服甲状腺激素后L-T4对血液中TT4和FT4存在显著影响，检查结果的解释可能导致对甲状腺素替代补充剂量的错误判断。因此，建议先抽血，后吃药。

甲状腺激素属于治疗范围狭窄类药物，药量轻微的波动可能导致敏感患者不适反应。为此，2009年10月美国药典将药物效期内由每片含L-T4不少于标示量的90.0%，且不超过标示量的110.0%的标准提高至更严格的95%~105%。由于甲减患者需要在狭窄的治疗范围内进行终生的甲状腺激素替代补充。因此，对于患者每次抽血复查结果的正确解读十分重要，尤其对于需要TSH抑制性治疗的甲状腺癌患者更为重要。

美国甲状腺协会2015版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》推荐：高风险甲状腺癌患者的TSH抑制应维持在< 0.1mU/L，中风险患者的TSH抑制应维持在0.1–0.5 mU/L，低风险患者的TSH抑制应维持在0.5–2.5 mU/L。

对于中、高风险甲状腺癌患者，TSH抑制在正常值以下，此时依靠TSH调整药物剂量已经变得不可能。此情况下，FT4水平比FT3水平更能准确地反映TSH反应，TSH对促甲状腺激素释放激素的反应程度与FT4的相关性好于与TT3和FT3的相关性，对于接受抑制性L-T4治疗的患者，更依赖于FT4水平来衡量甲亢的程度 。

Ain等人认为：亚临床甲亢和临床甲亢之间可能存在一个狭窄的阈值，这可以通过准确测定FT4来寻找，FT4水平应尽可能保持在较低的水平，同时维持TSH抑制目标。口服L-T4后9小时内血液中甲状腺激素水平会短暂升高，准确评估应考虑到这种影响因素，这对于选择最小剂量的左甲状腺素抑制促甲状腺素具有重要意义。Maxon等人认为：口服L-T4之前抽血检查，可以更准确地评估给定剂量下获得的平均FT4水平，特别是对于接受抑制剂量L-T4治疗的甲状腺癌患者。

来源：中华核医学分会