病例介绍

患者女，85岁，因“血便、头晕、乏力6小时”入院。6小时前如厕发现鲜血便，后感头晕、四肢无力，拨打120自救。急诊医生到场时见患者倒于血泊，意识稍淡漠，地面出血量约1500 ml，全身大汗，血压89/58 mmHg，予开通静脉通道扩容，转运回急诊抢救室进一步治疗。

既往史：既往有高血压病史，规律服用硝苯地平控释片30mg qd，血压控制在120-130/60-75 mmHg之间；类风湿性关节炎1年，近1年来不规律服用甲泼尼龙8mg qd和塞来昔布；双下肢动脉血栓病史，5月余前行介入治疗，目前口服阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd。

体格检查：入院扩容后血压升至112/57mmHg ，心率91次/分，血氧饱和度98%，体温37℃，呈嗜睡状态、贫血貌，眼睑、口唇苍白；无肝掌、蜘蛛痣；无腹壁静脉曲张，腹软，无膨隆，全腹部无压痛反跳痛，听诊肠鸣音活跃，6次/分，双下肢无水肿。

辅助检查：

初步处理：

病情变化：入院1小时后病情进展，先后呕吐咖啡色胃内容物300 ml、暗红色液体250 ml，急查血红蛋白降至38 g/L ，血压85/60 mmHg ，脉搏109次/分，SPO₂ 95%，肢体湿冷，面色苍白，嗜睡，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。考虑“消化道大出血、失血性休克”，转入EICU。

诊断与鉴别诊断

初步诊断

急性消化道大出血、失血性休克。

诊断依据：患者，老年女性，有口服双联抗血小板药物、甲强龙、塞来昔布史，以大量血便、乏力头晕起病，后有大量呕血，查体低血压、心率快、贫血貌、上腹部压痛、肠鸣音活跃，实验室检查血红蛋白低、尿素氮升高。

鉴别诊断

出血部位判断：患者有类风湿性关节炎、不规律口服激素及抗血小板药物史，虽无节律性上腹痛，但上消化道出血可能性大，需胃镜确诊。患者否认肝病史，无黄疸、肝硬化失代偿体征，胃食管静脉曲张破裂出血可能性小，可通过胃镜肠镜排除。患者虽以大量便血起病，但后续有大量血性呕吐，故下消化道出血可能性不大，可完善胃镜肠镜明确诊断，综合考虑急性非静脉曲张性上消化道出血可能性最大。

病情评估

该患者GBS评分为15分（＞7分），属高危风险人群，需立即行紧急内镜检查。

依据《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，上消化道出血患者若存在循环障碍、呼吸衰竭、意识障碍、活动性出血或GBS评分＞1分，即可诊断为危险性急性上消化道出血。该患者符合此诊断。

目前诊断

1.危险性急性上消化道出血；2.失血性休克；3.类风湿关节炎；4.原发性高血压(3级，很高危)；5.下肢动脉闭塞

三次评估、两次处置流程

1) 紧急评估：对有呕血、便血等典型或头晕、黑曚等非典型消化道出血症状患者，通过询问病史、查体及潜血试验诊断急性上消化道出血后，评估有无意识障碍、气道崩溃、呼吸衰竭、循环衰竭、活动性出血及GBS评分是否大于1分。若患者无上述情况，为极低风险出血，可门诊诊治；若有任一项目，则为危险性出血，需立即抢救。该患者存在误吸窒息风险、呼吸频率减慢、循环状态不稳定，属极高危患者，转入ICU。

2) 紧急处置：包括气道保护（如气管插管）、液体复苏输血、经验性联合用药（生长抑素加PPI ，食管胃底静脉曲张破裂出血加抗生素）。该患者入ICU时予保护性气管插管、心电血氧监护、输血及生长抑素静脉泵入。

3) 全面评估：推测出血病因，动态监测病情，评估活动性出血、病情严重程度及预后。积极复苏后血流动力学不稳定患者需紧急胃内镜检查，稳定患者建议24小时内行内镜检查，有胃镜禁忌者保守治疗。该患者入ICU后行床旁紧急电子胃镜和肠镜，发现十二指肠降段憩室伴血管裸露，钛夹夹闭术后未见活动性出血；电子肠镜未见结直肠明显出血病变；全腹部CTA显示十二指肠憩室，未见明显活动性出血。

4) 后续治疗：内镜治疗明确病因且有效止血后，进行合理药物治疗；若仍出血，完善介入检查及治疗；病因不明者建议行普萘洛尔治疗；发现出血部位行介入检查和治疗；介入治疗无效则多学科诊治，必要时手术探查。该患者5月28日再次出现便血，完善检查未找到明确出血点，家属拒绝小肠镜和胶囊内镜，继续保守治疗。之后患者未再出血，血红蛋白逐渐回升，从ICU转至急诊病房，调整治疗方案，最终顺利出院。

5) 预后评估：急性非静脉曲张性上消化道出血患者若有以下情况之一：年龄超过65岁、有严重合并症、休克、低血红蛋白浓度、输血、内镜下溃疡基底有血凝块或血管显露，则再出血危险性增高。

消化道出血患者抗板药物的使用

消化道出血患者抗板药物的使用