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有卒中危险因素的老年人没必要长程筛查房颤？筛查出的房颤也未必值得抗凝？

2021-11-18作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

卒中是世界范围内的主要健康问题。房颤患者的卒中风险是非房颤患者的五倍。大约20%的卒中与心房颤动有关，与无心房颤动的卒中相比，继发于心房颤动的卒中预后更差。此外，30%的卒中是所谓的隐源性卒中，这可能是由未检测到的心房颤动引起的。与卒中一样，房颤发病率的增加可归因于人口老龄化和其他危险因素的积累。

对于诊断为房颤的患者，抗凝治疗在降低卒中风险方面非常有效。一个主要的挑战是，心房颤动可能无症状，因此未被诊断，无症状病例的比例随着年龄的增长而增加。在隐源性卒中患者中，如果采用植入式心电循环记录仪（implantable loop recorder，ILR）进行持续心律监测，大约30%的患者将检测到房颤。对心脏植入电子设备患者的研究发现，即使是短暂的亚临床心房颤动发作也会增加卒中风险。

欧洲和美国的指南建议对65岁及以上的人群使用触诊脉搏或标准心电图（ECG）进行房颤的筛查，而对卒中高危人群建议进行系统或更强化的筛查。这些建议基于一些研究的结果，研究表明筛查是可行的，将发现更多的房颤病例，但是这种筛查对卒中预防的作用仍然不清楚。

鉴于缺乏关于房颤筛查对健康有益的证据，2021年来自丹麦的Jesper Hastrup Svendsen等在 Lancet 上公布了他们的研究结果，旨在探讨系统性、强化房颤筛查已经使用抗凝剂是否可以预防高危人群的卒中。

丹麦四个中心进行的随机对照试验。主要纳入标准包括年龄在70~90岁，至少有一个额外卒中危险因素（即高血压、糖尿病、既往卒中或心力衰竭），无房颤。纳入者以1:3的比例随机分配到ILR监测组或常规治疗（对照组），按中心分层。在ILR组，如果房颤发作持续≥6分钟，建议抗凝治疗。主要结局为首次卒中或全身动脉栓塞的时间。

从2014年1月31日至2016年5月17日，共筛查6205人，其中6004例被纳入研究并随机分配：1501人（25.0%）接受ILR监测，4503人（75.0%）接受常规治疗。平均年龄为74.7岁（SD 4.1），2837名（47.3%）为女性，5444名（90.7%）为高血压患者。没有受试者失去随访。

在64.5个月的中位随访期间（IQR 59.3~69.8），1027名参与者被诊断为房颤：ILR组1501名参与者中477名（31.8%），对照组4503名参与者中550名（12.2%）（HR 3.17[95% CI 2.81~3.59]；p<0.0001）。

1036名受试者开始口服抗凝治疗：ILR组445名（29.7%），对照组591名（13.1%）（HR 2.72[95% CI 2.41~3.08]；p<0.0001）；318名受试者发生了主要终点事件（315例卒中，3例全身动脉栓塞）：ILR组67名（4.5%），对照组251名（5.6%）（HR 0.80[95% CI 0.61~1.05]；p=0.11）。221名参与者出现大出血：ILR组65例（4.3%），对照组156例（3.5%）（HR 1.26[95% CI 0.95~1.69]；p=0.11）。

最终作者认为，对于高危人群，筛查ILR时房颤检出率和抗凝启动率增加3倍，但卒中或全身动脉栓塞的风险没有显著降低。这些发现可能意味着并非所有的房颤都值得筛查，也并非所有筛查出的房颤都值得抗凝治疗。

来源：脑血管病及重症文献导读

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