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ASCVD：三支病变PCI术后一例

2020-08-19作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

血脂异常冠心病

病例作者：张治上海市第一人民医院心内科

主诉及病史

张男 58岁
主诉：反复胸闷两年，PCI术后2月
现病史：2年前无明显诱因下出现活动后胸闷气促，局限在心前区，持续3-5分钟，休息或服
用“丹参滴丸”后胸闷缓解。不伴有胸痛、头痛、头晕、黑朦等症状。患者9月前胸闷气促
症状加重，性质同前，无其他伴随症状。患者于2019-09-23于我科行冠脉造影，造影显示：
左主干:未见异常。前降支:近段长病变管壁不光滑，40%狭窄，D2开口70%狭窄；中远段管状
病变疑似心肌桥，75%狭窄。回旋支:近段管状病变，70%狭窄。右冠状动脉•.第一转折处管状
病变，最重90%狭窄,中段及远段长病变，50-70%狭窄。6FJR4.0到达冠脉开口：送0.014"
Sion Blue导丝至RCA远端,先用emerge 2. 5X15mm球囊以8atmX 15s预扩张RCA病变后残余狭
窄变为60%。将Tivoli 3. OX21mm支架置入病变处，释放压9atmX15S,再用Quantum3. B
12mm球囊以12-16atm支架内补充扩张，重复造影见支架置入部位无残余狭窄，血流正常。
造影剂用量90mL术中肝素8500U。局部压迫止血。术后继续给予加强抗血小板、抗凝、；
脂、减少心肌氧耗等治疗，病情稳定后出院。出院后患者一直规律服药，偶有活动后胸闷
适，无明显胸痛，现为求进一步诊治，入住我科。
发病以来，精神、睡眠、食欲尚可，二便正常，体重无明显改变。
糖尿病史5年,平素口服二甲双肌治疗，血糖无规律监测。

心脏超声

心超：EF 66%，符合陈旧性心梗后改变，左室收缩功能临界。

辅助检查

入院辅助检查

心肌标志物：hs-cTnT 0.04，肌红蛋白 64.8，CK-MB 18，pro-BNP 124
电解质：K 3.89，Na 141，Cl 107
肝肾功能：ALT 57 U/L，AST 38U/L，Bun 5.4 mmol/L，SCr 75 μmol/L
eGfr 91ml/min/1.73m2
血常规：WBC 8.2*109，Hb 151 g/L，Plt 242*109
血凝：正常范围
血脂：TG 2.09 mmol/L，TC 4.8 mmol/L，LDL-C 1.66 mmol/L，HDL-C 0.89 mmol/L Lp(a) 0.313g/L

诊断

ascvd
三支病变
PCI术后
心功能II级
2型糖尿病
脂肪肝
甲状腺结节

诊疗思路及过程

1.入院后完善相关检查
2.抗血小板：阿司匹林100mg/替格瑞洛90mg
3.稳定斑块：阿托伐他汀20mg
4.控制血压：络活喜
5.改善心肌微循环
6.冠脉造影

冠脉造影

右冠见多处病变窄30-50%。左主干正常，前降支近段原支架通畅；回旋支中段70-80%狭窄伴夹层。

术后调整治疗方案

健康宣教
抗血小板：阿司匹林100mg/替格瑞洛90mg
稳定斑块：阿托伐他汀20mg
阿利西尤单抗 75mg 皮下注射每两周一次
控制血压：培哚普利叔丁胺片8mg qd

临床思辨

upfile

小结

ACS急性期，阿利西尤单抗快速、强效降低LDL-C水平；
ACS患者，建议他汀类药物降低LDL-C不达标的情况，联合应用PCSK9抑制剂
越高危(多事件等)，使用阿利西尤单抗获益越大

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