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病例分享：张巍 复旦大学附属中山医院
病例点评：蒋智军 浙江大学附属第一医院
目前对于肝癌的治疗基本采用联合多种方法和药物的治疗模式，根据肿瘤的分期采用不同的组合方式。合理的综合治疗使患者的生存时间显著延长，并可明显改善患者的生活质量。本文整理了复旦大学附属中山医院的一则肝癌病例，该患者首先采取TACE同步联合微波消融+门静脉内支架联合血管内近程放疗（125I粒子条），初步达到控制巨型病灶，恢复门脉有效血供，门静脉癌栓进展得到抑制的效果。后续配合抗病毒治疗、TACE联合索拉菲尼靶向治疗，患者疾病无进展生存期达20个月。
基本情况
患者男性，66岁。
主诉：右上腹疼痛半月，发现肝MT1周。
现病史：患者半月前无明显诱因下出现右上腹疼痛，于当地医院急诊行止痛、消炎等对症处理后出院，未行进一步检查。后患者疼痛未缓解，1周前再次于外院就诊，CT示肝右叶巨块型肝癌伴肝门静脉癌栓形成。现患者为进一步诊治就诊我院，门诊查AFP为2187.0ng/ml，患者为进一步诊治入住我科。
既往史：发现乙肝病史十余年，间断抗病毒治疗。无输血史。
实验室检查：肝功能Child-Pugh分级A级；肝炎相关检查：“大三阳”, HBV-DNA:<100 (阴性)；甲胎蛋白：2187.0 ng/mL
影像学检查：
诊断
原发性肝癌（巨块型）伴门脉癌栓形成，BCLC C期，肝硬化
治疗方案
确定方案
TACE同步联合微波消融+门静脉内支架联合血管内近程放疗（125I粒子条）
方案理由
该患者肝内肿瘤巨大且存在门脉主干及分支癌栓，外科切除显然不适合，单纯放疗也不合适。靶向治疗（索拉非尼）是目前指南推荐的BCLC分期C期的一线用药，但单用效果有限。患者肝内肿瘤巨大，采用TACE同步联合热消融是在传统TACE的基础上，结合热消融减瘤，以最大程度的减少化疗药物用量和患者术后反应，同时尽可能一次完全处理巨块型病灶。同时在门静脉内植入金属支架和125I放射性粒子条，恢复门脉有效血供并抑制门静脉癌栓的进展。后续配合抗病毒治疗、索拉菲尼靶向治疗，有效控制肿瘤进展，延长生存期。
治疗过程
2015-04-03 MWA+TACE+门脉支架+粒子条
2. 2015-05-18～2016-11-18 五次TACE+口服索拉非尼+恩替卡韦
随访
1.影像学变化
术后一月
术后6个月
术后15个月
术后20个月
2.AFP变化
2015-04-03：AFP 2187.0ng/mL
2015-05-16：AFP 1013.0ng/mL
2015-08-11：AFP 186.9ng/mL
2015-11-23：AFP 126.0ng/mL
2016-11-20：AFP 26.9ng/mL
2017-01-04：AFP 30.4ng/mL
心得体会
1.本例患者结合病史及各项检查诊断原发性肝细胞肝癌明确，BCLC C期。
2.患者就诊时肝右叶肿瘤巨大，且存在门静脉主干及分支癌栓，治疗难度大。对于肝内巨大的肿瘤病灶，难以在一次TACE治疗中彻底处理，采用TACE联合微波消融同步治疗可以在先灭活大部分肝肿瘤组织的基础上，再进行TACE治疗，可以有效的提高疗效并减少术后反应。同时进行了门静脉支架+放射性粒子条植入，保证了患者的门脉血供，利于后续的TACE治疗。
3.之后进行了5次肝动脉化疗栓塞，期间服用索拉非尼进行靶向治疗，AFP由术前的2187.0 ng/mL降至基本正常，肝内病灶得到有效控制。而且一直进行抗病毒治疗，防止治疗过程中乙肝病毒的再激活。
4.患者疾病无进展生存期达20个月，根据mRISIT标准，肝内病灶疗效评价：PR。 因此对于肝癌采用合理的综合治疗使患者的生存时间显著延长，并明显改善了患者的生活质量。
该病例为BCLC C期，治疗上体现了多学科联合诊治的优势，经过TACE、微波消融减瘤、门脉粒子植入以及口服索拉非尼等多种方法治疗，该患者取得了良好的疗效。目前对于肝癌的治疗基本采用联合多种方法和药物的治疗模式，根据肿瘤的分期采用不同的组合方式，除了该病例的联合治疗方法，索拉非尼联合PD-1抗体，TACE联合PD-1抗体，在最近研究中也体现了对肝癌较好的疗效。所以对付肿瘤就必须采用组合拳！
（本篇内容由蒋智军专家审校及点评）
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