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既往ASCVD合并冠脉多支病变一例

2020-08-17作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病心肌病

病例作者：张欣上海市第九人民医院心内科

主诉及现病史

吴某 62岁，男性

主诉：间断活动后心前区、后背疼痛11年余，加重半年余

患者于12余年前活动后出现心前区针刺样疼痛，伴后背痛，行冠脉造影后，放入1枚支架，9年前再次因活动后心前区、后背痛，放入1枚支架，8年前再次因上述症状行冠脉搭桥手术。手术后患者无明显不适，半年前患者再次出现上述症状，每次持续约2-3分钟，休息后可缓解。
今日患者及家属为求进一步诊治入院，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入我科。

体格检查：心率 78次/分，血压 134/79 mm Hg ，BMI 28 kg/m²。

既往史：有PCI及CABG术史，平素服用阿托伐他汀+依折麦布降脂治疗
“磺胺类药物”过敏史

无早发心血管疾病家族史

辅助检查

入院辅助检查

血脂：TG 1.30 mmol/L， TC 9.20 mmol/L，LDL-C 7.20 mmol/L，HDL-C 1.28 mmol/L

心电图：心电图提示左心室肥大。

心脏超声：EF 60%，左室舒张功能减低，二尖瓣、三尖瓣轻度反流

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛
陈旧性前间壁心肌梗死
高血压3级（极高危组）
2型糖尿病

诊疗思路及过程

1.入院后完善相关检查
2.抗血小板：阿司匹林100mg/替格瑞洛90mg
3.调脂稳斑：阿托伐他汀 20mg/依折麦布 10mg
4.控制血压：奥美沙坦酯 20mg
5.扩冠：硝酸异山梨酯注射液
6.降糖：安达糖 10mg
7.冠脉造影

冠脉造影

LM狭窄约50%；LAD可见主动脉-前降支桥血管，桥血管未见明显狭窄，前降支中远段弥漫性狭窄80%~90%，前向血流TIMI 3级；LCX可见主动脉-回旋支桥血管，桥血管中段局限性狭窄90%~95%，回旋支中段闭塞，前向血流TIMI 0级；RCA中段及远段弥漫性狭窄约80%~90%，前向血流TIMI 3级。PCI to RCA成功

术后调整治疗方案

健康宣教
抗血小板：阿司匹林100mg/替格瑞洛90mg
稳定斑块：阿托伐他汀20mg /依折麦布 10mg
阿利西尤单抗 75mg 皮下注射每两周一次
控制血压：缬沙坦 80mg qd
扩冠：硝酸异山梨酯片 20mg bid
降糖：安达糖 10mg

随访及患者预后

微信截图_20200807141738.png

临床思辨

本例患者为PCI及CABG术后患者，再次复查冠脉造影仍然提示存在严重的多支血管病变，再次行PCI血运重建治疗。

患者一直应用他汀及依折麦布降脂药物，但是胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇仍然不达标，而此两种血脂异常指标均与心脏不良事件相关。

按照2019年ESC/EAS指南定义患者为极高危人群，指南要求血脂水平应该双达标：LDL-C目标值＜1.4 mmol/L且降幅>50%，给予他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂治疗，治疗一月后，患者血脂水平接近达标，心脏不适症状消失，长期应用可进一步降低MACE风险，改善临床预后。

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