本例ANCA相关性血管炎患者出现肾损害及肺部炎症表现，诊疗过程复杂，肾活检结果与预期有差异，凸显了肾活检对明确诊断、判断肾脏病变的重要性。浙江大学医学院附属第一医院团队依据2024年KDIGO指南探讨治疗方案，讨论了从诱导治疗到维持期治疗，需要重点关注肾活检时机把握及免疫抑制宿主感染的相关要点。

病例介绍

患者为58岁男性。

（1）主诉：恶心纳差两月，伴咳嗽咳痰、活动后气促半月。

（2）现病史：两月余前无诱因出现恶心纳差伴全身乏力，7月27日当地医院就诊，肌酐769 μmol/L，白蛋白31 g/L，血管炎三项显示p-ANCA阳性，MPO6.97升高，诊断为CKD5期、ANCA相关性血管炎、急进性肾小球肾炎。7月29日起予甲泼尼龙50 mg QD，8月11日输注环磷酰胺0.6 g一次，住院期间行三次血浆置换和两次血液透析，症状好转后8月13日出院，带药甲泼尼龙48 mg QD。8月16日因行肾穿刺活检转入我院，有泡沫尿，无肉眼血尿及尿量增多，双下肢中度水肿，肌酐428 μmol/L，白蛋白35.5 g/L，24小时尿蛋白1.7 g，血管炎检测示p-ANCA阳性，MPO>740 RU/ml，抗核抗体SSA抗体和SSA水平升高。8月20日行肾穿刺活检，病理示弥漫性硬化性肾小球肾炎，结合病史考虑ANCA相关小血管炎性肾损伤。8月23日静注丙种球蛋白5 g增强免疫后出院。出院1月受凉后，出现阵发性咳嗽、白色黏痰、爬楼后气促，当地医院输液抗炎治疗无改善。10月17日来我院急诊，肌酐522 μmol/L，胸部CT提示双肺新发炎症、双肺间质性改变，予抗生素治疗后为进一步诊治收入院。

（3）既往史：既往发现血压偏高，诊断为肾性高血压。

（4）吸烟饮酒二十余年，每日半斤到一斤白酒、一包烟。

（5）婚育史和家族史无特殊。

（6）入院查体：体温36.5℃，心率99次/分，呼吸20次/分，血压164/109 mmHg，身高165 cm，体重50.8 kg，慢性病容，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，心脏听诊无异常，双下肢无水肿。

（7）辅助检查

·血液检查：血红蛋白70-90 g/L左右，呈肾性贫血；白细胞无明显异常，血小板正常；肌酐波动于400-590 μmol/L之间，白蛋白20-35 g/L之间，出院前一周25-30 g/L；尿酸经治疗后从五百多降至140 μmol/L左右，24小时尿蛋白定量1-1.7 g左右。血管炎检测四次，p-ANCA均阳性，MPO升高；球蛋白正常，抗核抗体ANA、抗SSA52抗体和Ro-60抗体升高，其余抗ENA13项和抗dsDNA抗体未见异常；免疫五项中IgM、C3、抗C3d补体及C4异常；血清免疫固定电泳第一次无异常，第二次弱阳性；冷球蛋白、抗BM抗体及抗PLA2R受体抗体未见异常。

·尿液检查：红细胞治疗后显著降低，尿蛋白平均波动在1+到2+之间，尿比重在1.010以下，尿微量白蛋白、β2微球蛋白、转铁蛋白IgH和κλ轻链升高，但κ/λ轻链比值正常。

·其他检查：肺泡灌洗液送检NGS检测出耶氏肺孢子菌、黑曲霉、普通裂褶菌及人类疱疹病毒4/5型；痰培养和痰涂片发现真菌菌丝生长。第一次住院CRP正常，第二次住院逐渐升高后回落。APTT偏高，血脂、肿瘤标志物四项、糖化血红蛋白无异常。

·影像学检查：双肾输尿管膀胱彩超提示双肾囊肿、双肾慢性肾病声像图，两次检查肾脏大小有变化。肾脏穿刺活检病理诊断为弥漫性硬化性肾小球肾炎，结合病史不排除ANCA相关小血管炎性肾损伤所致。胸部CT显示双肺炎症、间质性改变及胸腔积液等情况，不同时间检查有动态变化。双上肢动静脉彩超提示双上肢动脉硬化性改变，无狭窄和血栓；超声心动图提示EF值73%，有高血压性心脏改变，伴主动脉增宽和左房增大舒张功能Ⅰ级。

初步诊断

1.慢性肾脏病5期

1)肾性贫血

2)肾性高血压

3)继发性甲状旁腺功能亢进

4)代谢性酸中毒

5)高尿酸血症

6)低蛋白血症

2.ANCA相关小血管炎肾损害

3.肺部感染

4.心功能不全(心功能工级)

5.骨质疏松症

6.主动脉瓣关闭不全(中度)

7.二尖瓣关闭不全

8.肾囊肿(双侧)

患者临床有多系统受累，表现为乏力纳差、血尿蛋白尿、肌酐高、ANCA增高，虽临床可初步诊断ANCA相关性血管炎，但肾穿结果与预期有差距，病理主要为缺血性硬化性肾炎，符合部分ANCA相关性血管炎肾损害。结合高血压心脏改变、周围血管硬化及肾脏缺血性硬化，推测患者可能有高血压慢性过程且已造成器官和血管损害。不能用一元论解释肾衰竭，肾活检对明确诊断、判断肾脏病变活动和慢性化程度及指导治疗意义重大。

最终诊断

治疗

（1）外院：当地医院7月29日起予甲泼尼龙50 mg治疗，8月11日予环磷酰胺0.6 g冲击治疗，行三次血浆置换及两次血液透析后出院，出院带药甲泼尼龙48 mg qd但患者自行停用。

（2）入院后治疗：8月16日入院行肾穿刺活检后，激素调整为泼尼松30 mg qd并予免疫治疗，病情稳定后出院。9月28日受凉后咳嗽咳痰，当地抗感染治疗无改善。10月20日再次入院继续血液透析治疗，每周3次。10月24日起给艾沙康唑200 mg，10月22日起给复方磺胺甲噁唑0.96 g，泼尼松改为10 mg，并予呋塞米4.5 g抗感染治疗。目前用药为泼尼松10 mg qd，抗感染采用复方磺胺甲噁唑、艾沙康唑、哌拉西林他唑巴坦、阿昔洛韦四联治疗，还有降压、降尿酸、护胃、补钙、祛痰止咳、扩张支气管等治疗。