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肝癌放射治疗，你必须知道的五件事！

2021-08-13作者：论坛报琪琪资讯

支持护理和治疗的相关问题非原创

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居我国恶性肿瘤的第4位和第2位。肝细胞癌（HCC）是原发性肝癌的主要病理类型，手术是其重要的根治手段。然而HCC起病隐匿，早期症状不明显，大多数患者确诊时分期较晚，甚至失去了根治性手术的机会。

近年来，放疗技术不断更新。现在的放疗技术能够精准定位肿瘤组织，减轻对周围正常组织的损伤。因此，放疗在HCC治疗中的价值也得到广泛认可。对于病变无法手术切除，或者患者有严重并发症无法耐受手术的，无论病变在什么部位，放疗都可以考虑作为潜在根治性、综合治疗的一部分或姑息性治疗手段应用于HCC患者。现在，小编就带大家来盘点一下HCC放疗的具体应用。

一、放疗适应证

（1）小肝癌的体部立体定向放疗（SBRT）：无手术或消融治疗等适应证，或由于高龄或严重并发症等无法耐受手术或消融治疗，或不愿接受有创性治疗，通过其他治疗后残留和复发的HCC，均可采用SBRT治疗。

（2）经动脉化疗栓塞（TACE）与放疗的综合治疗：对局限于肝内的不能切除的HCC病灶，如果TACE后碘油沉积不佳，结合放疗可以提高疗效。尤其是肿块＞5 cm的病灶，往往存有肝动脉与门静脉的双重血供。即使TACE将肿瘤的供血动脉完全栓塞，但门静脉血供仍存在，不能完全阻断肝内肿瘤供血，致使肿瘤残留。而残留的肿瘤细胞则是日后复发、转移的根源。因此，TACE结合放疗可以弥补单纯TACE的不足，提高临床疗效。

（3）手术和放疗的综合治疗：等待肝移植的患者，放疗可以作为桥接治疗控制肿瘤，维持患者的肝移植候选状态。部分晚期HCC患者通过放疗可以缩小肿瘤，转化为可手术治疗；接受窄切缘（＜1 cm）手术的HCC患者术后放疗可以降低复发率、提高疗效，应受到更多重视。

（4）姑息性放疗：有肝外转移的HCC患者，出现淋巴结、肺、骨、肾上腺和脑等部位的转移时，放疗可以缓解症状，并预防或减少并发症的发生。寡转移病灶也可以行SBRT治疗，提高疗效。

二、勾画靶区

结合多种影像学资料来确定靶区，建议同时根据定位CT和磁共振成像（MRI）图像对HCC患者进行靶区勾画。定位CT和MRI图像采集时患者应尽可能采取同一固定体位，从而达到CT和MRI图像更好地融合。

（1）大体肿瘤体积（GTV）：要利用平扫和增强定位CT（或4D-CT）图像、充分结合多模态MRI图像来确定GTV范围。建议对HCC原发肿瘤和瘤栓分别进行勾画。原发肿瘤多在动脉期进行勾画，瘤栓在静脉期或延迟期进行勾画。

（2）临床靶体积（CTV）：对于肝内原发肿瘤，在没有病理分级、非SBRT技术情况下，建议GTV外扩5 mm形成CTV网，在采用SBRT技术的情况下，多不需要外放CTV；瘤栓多局限在管壁内，一般不需要外放CTV；由于HCC出现淋巴结转移少见，CTV一般不包括淋巴引流区，但对于已经出现淋巴结转移的患者，建议CTV包括相应淋巴引流区。

（3）计划靶体积（PTV）：一般在CTV基础上外放5～15 mm，具体根据各单位质控数据确定。

三、确定放疗剂量

HCC放疗技术的选择要遵循充分保护正常肝组织的基本原则，即便是接受低剂量照射的正常肝体积也要尽量减少。所以，对于晚期HCC患者多选择3～5个非均匀分布的照射野，从而保证放疗的顺利完成、保留正常肝脏的再生能力，为进一步的综合治疗奠定基础。

（1）SBRT治疗：最佳剂量和分割模式主要取决于肝脏功能和正常器官剂量限制，也与病变的大小、数量和位置等有关。若肿瘤≤5 cm，肝功能分级（Child-Pugh）A级时，多采用总剂量30～50 Gy，3～5次完成；若肿瘤＞5 cm，或靠近胃肠道时，单次剂量可以减少为5～5.5 Gy，共照射10次左右。

（2）常规分割放疗：用于晚期肝癌的放疗，多采用50～60 Gy、单次1.8～2.0 Gy的分割模式。

四、放疗技术的选择

（1）常规加速器调强放疗技术（IMRT）在肝脏呼吸动度＜1 cm的情况下，可以治疗不能手术切除的肝癌。

（2）螺旋断层放疗（TOMO）适合多发病灶的肝癌患者，其优点是具有较好的剂量学分布优势。

（3）SBRT主要适用于小肝癌，在大肝癌或癌栓治疗上的应用也有所报道。

（4）图像引导放射治疗（IGRT）技术尤其是选择SBRT时，每次治疗必须有图像引导，以提高治疗的准确性并减少治疗的不良反应。

（5）质子、重离子等粒子治疗肝细胞癌已逐步开展，其毒副作用小，但目前尚缺少疗效比较的临床研究。

五、放疗的并发症

常见的急性不良反应主要包括乏力、恶心呕吐、骨髓抑制、肝功能损伤，严重者有上消化道出血等。治疗上以对症治疗为主，多数急性不良反应在治疗后可恢复。

放射性肝损伤（RILD）是肝脏放疗最主要的剂量限制性不良反应之一，包括典型和性非典型性两种。①典型性RILD：患者出现非癌性腹水、肝脏肿大和碱性磷酸酶超过正常或治疗前水平的2倍，其他肝酶不成比例升高；②非典型性RILD：患者出现黄疸和血清转氨酶至少超过正常或治疗前水平的5倍，且影像学上提示肿瘤无进展。程度较轻的RILD多可自行修复，而严重的RILD一旦发生，多呈进行性进展，暂时还没有有效的治疗方法。因此，在临床实践中，重点是预防RILD的发生。

来源：中国原发性肝细胞癌放射治疗指南

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