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【安医心法】UC病理诊断要点 | IBD诊疗能力系统提升5

炎症性肠病影像学评估的核心在于：明确受累部位与范围、评估肠外受累及并发症，并对疾病行为学表型（炎症型、狭窄型、穿透型）与活动度进行评估，从而指导药物治疗、介入或外科决策。相较常规腹部增强CT，CTE和MRE通过充分小肠扩张与多期增强可更可靠显示小肠壁增厚、强化与肠系膜血管和脂肪改变，对克罗恩病的透壁炎症及穿透型并发症具有更高诊断价值。而溃疡性结肠炎以黏膜浅表病变为主，CTE对浅表病变敏感性较弱，更多用于排除小肠克罗恩病或评估急危重症并发症。

克罗恩病的典型影像学表现是节段性、跳跃性分布的肠壁增厚。增强后，不管是CTE还是MRE图像上，克罗恩病病变肠壁强化程度多高于或等于邻近正常肠壁。常见的强化模式包括分层强化和透壁强化，其中常以系膜侧肠壁强化为主，这与炎症最早且最常累及系膜侧肠壁有关。肠壁厚度在肠管充分扩张后>3 mm即为异常，并可按厚度分为轻度（3~5 mm）、中度（5~10 mm）与重度（≥10 mm）（图1~4）。在充分扩张条件下，深溃疡可呈裂隙样或线样低密度影并与周围强化黏膜形成对照，但浅表溃疡受空间分辨率限制仍可能漏诊。

相比CTE，MRE由于具有多序列多参数成像的优势而可提供更多病理生理学信息。扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是CD肠道检查最常用的功能MRI之一。病变肠壁由于炎症受累或胶原纤维沉积，可导致细胞外水分子扩散受限，从而引起DWI信号增高，其表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）减低（图5~6）。DWI无法准确地区分炎性水肿和纤维化肠壁，但能反映肠壁的总体病变严重程度：病变越严重，DWI信号越高，ADC值越低。

图1 CTE轴位增强静脉期图像显示肠壁呈中度增厚

图2 CTE静脉期冠状位图像显示回肠节段性系膜侧肠壁增厚（箭头）

图3 CTE静脉期轴位图像显示回盲部分层样强化（靶征）

图4 MRE静脉期轴位扫描图像显示回肠远段及回盲部多发肠壁重度增厚，邻近肠系膜纠集（箭头）

图5 扩散加权成像（DWI）显示病变肠壁DWI信号增高

图6 其表观扩散系数（ADC），ADC减低

狭窄是克罗恩病的关键结构性改变之一，影像学诊断需同时关注形态学狭窄与功能性梗阻：当同一次扫描中多期序列均显示肠腔变窄，肠腔内径小于邻近正常肠管的50%可提示狭窄，若伴近端肠管扩张，则提示梗阻风险增加。对小肠扩张程度可采用影像学分级：无扩张（<3 cm）、轻度（3~4 cm）、中重度（>4 cm）（图7~8）。

图7 CTE静脉期轴位图像显示回肠肠壁增厚、管腔狭窄（箭头），近端肠腔中重度扩张

图8 MRE轴位图像显示乙状结肠肠壁增厚、管腔狭窄（箭头），近端肠腔轻度扩张

除肠壁本身，肠外改变对克罗恩病的活动度与行为学表型判断同样关键。CTE可见病变段肠系膜直小血管增多增粗形成梳状征，提示活动性炎症（图9）。肠系膜脂肪可出现条片状密度增高的渗出表现，同时克罗恩病还可见较特征性的肠系膜脂肪增生（爬行脂肪），即表现为病变肠段肠系膜侧周围脂肪间隙增宽，周围组织受推移（图10）。肠系膜淋巴结肿大亦常见，但需结合肠壁强化、梳状征与脂肪渗出等共同判断其与活动性炎症的相关性（图11）。

图9 CTE静脉期冠状位图像显示病变升结肠、回肠周围肠系膜血管增多、增粗，呈梳状征（箭头）

图10 CTE 冠状位图像显示远端回肠病变肠管肠系膜侧脂肪间隙模糊（实线箭头），提示脂肪增生（爬行脂肪），邻近淋巴结肿大（虚线箭头）

图11 CTE轴位增强图像显示回盲部肠壁增厚，病变肠壁周围脂肪间隙渗出（箭头）

克罗恩病的透壁炎症可进展为穿透型并发症，CTE在识别瘘管、窦道、脓肿与炎性肿块方面效果较好。病变肠壁的透壁溃疡最终与邻近组织相沟通而形成瘘管，瘘管内可含气泡或液体，增强后瘘管壁明显强化。瘘管可分为单纯性和复杂性。单纯性瘘管指自肠壁向外延伸的单一管腔，受累肠管或邻近组织器官呈尖角状牵拉改变（图12~13）。复杂性瘘管，受累肠管通常形成“星形”或“三叶草”外观，可并发肠袢间脓肿或炎性肿块。

脓肿表现为局灶性液体密度灶，增强呈周边环形强化，内部可见气液平面或不均匀成分（图14）。除局部并发症外，CTE亦应评估肠系膜静脉血栓形成（腔内充盈缺损）及穿孔征象（游离气体、局灶壁缺损及周围炎性改变）。

图12 CTE增强扫描静脉期轴位图像显示升结肠和十二指肠肠间瘘，多发肠壁增厚的小肠聚拢、形成肠间瘘（箭头）

图13 CTE增强扫描静脉期轴位图像显示右侧腹壁-右侧腰大肌间条状密度影，考虑包裹性窦道形成伴乙状结肠粘连，

图14 CT增强扫描动脉期轴位图像显示右下腹病变肠管周围脓肿形成（箭头），邻近脂肪间隙模糊

溃疡性结肠炎的影像学特征以结肠连续性受累为主，肠壁增厚多较对称且通常不及克罗恩病明显，增强后可见分层强化与管腔轻度变窄，长期慢性炎症可导致结肠缩短、结肠袋消失并呈“铅管样”外观。由于溃疡性结肠炎的核心病变位于黏膜层，CTE对浅表溃疡与黏膜微细结构的显示不如内镜，因此在溃疡性结肠炎的常规分期中更多扮演并发症评估与鉴别诊断的角色，尤其在急重症情境下需警惕中毒性巨结肠、穿孔等危急改变。

目前，影像学检查在炎症性肠病的诊断、分型与随访中具有重要价值，其中 CTE与MRE 能够在一次检查中完成病变定位、范围评估与并发症筛查，尤其适用于克罗恩病的分型分层与疗效随访。克罗恩病影像诊断应以肠壁增厚和强化异常为基础，结合梳状征、爬行脂肪等肠外征象综合判断。狭窄评估不应仅停留在管腔变窄，还需同步关注近端扩张程度，从而更准确提示梗阻风险。穿透性并发症诊断是CTE的优势，应主动检查瘘管、窦道、脓肿与炎性肿块，同时兼顾血管并发症与穿孔征象，以避免漏诊高危病变。溃疡性结肠炎以连续性结肠受累为主，影像学更多用于鉴别诊断及急重症并发症评估，黏膜分期仍以内镜为主。未来在标准化检查与规范化报告基础上，结合量化评分与智能化辅助分析有望进一步提升IBD影像评估的一致性与临床可用性。

吴兴旺

安徽医科大学第一附属医院

医学影像科 一级主任医师；医学博士；教授、博士生导师；

中国科学技术大学生命科学学院博士后，耶鲁大学访问学者；

安徽省医学会放射学分会常委；

安徽省老年医学会医学影像学分会会长；

安徽省全科医师协会影像学分会会长；

安徽省学术技术带头人；

安徽省卫生健康委首届杰出人才；

安徽省第十二届政协委员、第十三届政协常委；

享受省政府特殊津贴。

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