病例分享：周进学 河南省肿瘤医院 肝胆外科

病例点评：荚卫东 中国科学技术大学附属第一医院 肝脏外科      

       对于早期的肝癌，手术治疗及消融治疗依然是首选治疗的选择，但肝癌术后5年的复发率高达40%～70%， 因此所有患者术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发，根据复发肿瘤的特征，可以选择再次手术切除、肝移植、局部消融、TACE、放射治疗或全身治疗等，从而延长患者总生存时间。有研究显示，针对射频消融的患者，联合索拉非尼治疗可以减少患者的复发率和PFS。在本文病例中，患者术后病情反复，第一次手术切除加射频消融，术后多次复发行射频消融，在联合索拉非尼进行治疗后，病情稳定达8个月，现口服药物恩替卡韦加索拉非尼，患者仍持续获益中。

基本情况

丁某，女，54岁

主  诉：体检发现肝占位10天

现病史：患者10天前因“乙肝肝硬化”于当地医院行定期体检，行上腹部增强CT（2016年05月10日）：1.肝占位 2.脾大，为行进一步诊疗来我院就诊，门诊以“1.肝占位 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.肝炎后肝硬化”为诊断收入院。

既往史：“乙肝肝硬化”16年，口服“拉米夫定”抗病毒治疗，余无殊。 

实验室检查

乙肝表面抗原：6196 COI，HBV-DNA：3.28×10⁶ IU/mL，AFP：144.6 ng/ml

影像学检查

MRI提示：肿瘤位于肝脏V段，直径约2.5 cm，紧邻胆囊及门静脉右前、后支分叉处，VIII段肿瘤直径约1.0 cm。

                              2016-05

诊断

肝细胞肝癌， Ib期；乙肝肝硬化 

治疗过程

第一阶段

2016-05：RES+RFA

      患者2016年5月24日行手术治疗，术中见肝脏呈中重度肝硬化表现，肿瘤位于肝右叶V段，直径约2.5 cm，紧邻胆囊及门静脉右后支上缘，超声探查VIII段肿瘤直径约1.0 cm，余肝及腹腔脏器未见转移灶，遂行肝S5段肿瘤切除加肝S8肿瘤射频消融加胆囊切除术。术后病理提示：肝细胞癌，中低分化。

2016-06～2017-12：病情稳定，规范随访+恩替卡韦抗病毒治疗

                              2016-07

                              2016-08

                              2016-12

                              2017-05

                              2017-08

                              2017-12

第二阶段

2017-12：RFA

       患者17年12月底（术后1年半）复查时，发现了膈顶部两处复发病灶，直径约3 cm。

                              2017-12

       针对本病复发情况，加之患者也倾向于进行微创治疗，故进行射频消融治疗。由于肿瘤位于隔顶部，位置较高，超声下肺遮挡明显，不能清晰显示肿瘤，因此采取了水隔离辅助技术超声引导肝肿瘤射频消融术。

2018-01～2018-08：病情稳定，规范随访

                              2018-03

                              2018-06

2018-08：RFA

       2018年8月份（射频消融后半年），术区和消融区效果较好，但在肝脏的3段出现了1处肿瘤复发，肿瘤较小，约1cm。患者再次选择超声引导肝肿瘤射频消融治疗。

                              2018-08

      为减轻特殊部位射频消融的难度，同时提高安全性。因此采取了局部注水的方式，将水注入到腹壁，清晰显示肿瘤后进行消融治疗。

2018-09～2019-03：病情稳定，规范随访

       患者第二次射频消融后3个月后，左外叶肿瘤消融效果较好。

                              2018-11

2019-03：RFA+索拉非尼

       患者第二次射频消融术后6个月后，隔顶部出现了复发，消融区域的边缘出现了子灶，多发子灶融合成团，边界不清楚，实际范围可能超过了3 cm。

                              2019-03

       该患者此前疾病分期为Ib期，现至少是一个IIA期，甚至是一个IIB期，结合患者意愿，再次选择消融治疗，并联合索拉非尼药物治疗。

第三阶段

2019-03～2019-11：病情稳定，恩替卡韦+索拉非尼

       该患者第三次射频消融术后2个月（联合索拉非尼治疗后的第二个月）复查，患者病情稳定。

                              2019-06

2019-11月（第三次射频消融术后8个月）复查，病情稳定，肿瘤消融部位未见活性，未发现新发病灶，患者继续服用恩替卡韦+索拉非尼药物治疗。                  

AFP对比图

小结

思考

       肝癌切除术后5年复发率高达40%～70%，故所有患者术后需要接受密切随访，一旦发现肿瘤复发，根据复发肿瘤的特征，可以选择再次手术切除、肝移植、局部消融、TACE、放射治疗或全身治疗等，从而延长患者生存时间。本病例为CNLC Ib期肝细胞癌合并乙肝肝硬化，首次治疗采用S5段肝肿瘤切除联合S8段肝肿瘤射频消融（RFA），术后病理提示中低分化肝细胞癌，是否合并微血管侵犯尚不清楚。鉴于患者术前AFP明显升高（144.6 ng/mL）、多发肿瘤且病理证实是中低分化肝细胞癌，说明该患者具有高危复发风险。尽管采取了积极的抗病毒治疗，术后19月发现肿瘤第一次复发，对复发肿瘤行RFA治疗。2018年8月肿瘤第二次复发，再次行RFA治疗。2019年3月肿瘤第三次复发，行RFA联合索拉非尼治疗。总体治疗策略的选择遵循了既往肝癌治疗规范和指南，随访过程严密完整，体现了肝癌患者全程管理的理念，取得了较好的治疗效果。

       以现在的治疗理念回顾该患者的全程治疗，术后辅助治疗的选择以及全身治疗的时机选择值得临床进一步探索。

      术后辅助治疗的选择：该患者具有高危复发风险，首次治疗术后仅采用了恩替卡韦抗病毒治疗。尽管现阶段肝癌术后尚无公认的辅助治疗方案，但针对术后复发高危患者，国家卫健委原发性肝癌诊疗规范（2019年版）提出：（1）TACE治疗可减少复发、延长生存；（2）术后口服槐耳颗粒也有助于减少复发；（3）术后使用核苷(酸)类似物抗HBV治疗和干扰素α等也有抑制复发、延长生存的作用。此外，2018年CSCO肝细胞癌治疗指南推荐索拉非尼等全身治疗可作为术后辅助治疗的策略之一。

      全身治疗的时机选择：该患者第三次复发后才在局部治疗的基础上，联合索拉非尼进行全身治疗。STORM研究评估了索拉非尼用于肝细胞癌切除或RFA术后辅助治疗的疗效和安全性，尽管该研究未能达到无复发生存的主要终点，但我们参与的一项索拉非尼联合RFA治疗BCLC 0-B1期肝癌的多中心回顾性队列研究显示，在BCLC 0-B1期肝癌患者中，联合应用索拉非尼与RFA比单独应用RFA有更低的复发率和更好的OS（Am J Gastroenterol，2014）。此外，国内多个回顾性队列研究显示，肝切除术后联合索拉非尼治疗可以降低复发、延长生存。这些研究提示首次治疗术后联合索拉非尼治疗或者第一次复发RFA术后联合索拉非尼治疗，可能减少或者延缓复发，有待于前瞻性多中心RCT研究或者设计合理的真实世界研究加以证实。

（本篇内容由荚卫东专家审校及点评） 

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