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急性非ST段抬高心肌梗死治疗一例（非介入病例）

2020-08-10作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：北京安贞医院王茜

主诉及病史

主诉：间断活动后心前区、后背疼痛11年余，加重半年余。
现病史：患者于11余年前活动后出现心前区针刺样疼痛，伴后背痛，行冠脉造影后，放入1枚支架，8年前再次因活动后心前区、后背痛，放入1枚支架，7年前再次因上述症状就诊于上海医院，行冠脉搭桥手术。手术后患者无明显不适，半年前患者再次出现上述症状，每次持续约2-3分钟，休息后可缓解。今日患者及家属为求进一步诊治入院，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入我科。病程中患者无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，饮食可，睡眠尚可，大小便如常，近期体重无明显增减。
既往史：有PCI及CABG术史，平素服用阿托伐他汀+依折麦布降脂治疗；“磺胺类药物”过敏史。
个人史：吸烟史40余年，每日20支左右；无饮酒史。

诊疗思路及过程

体格检查：心率 78次/分，血压 134/79 mm Hg ，BMI 28 kg/m²。
辅助检查：TC 9.20 mmol/L，TG 1.30 mmol/L，LDL-C 7.20 mmol/L，HDL-C 1.28 mmol/L。

心电图提示左心室肥大

冠脉CTA示：

诊断

入院诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛陈旧性前间壁心肌梗死心功能Ⅱ级（NYHA分级）；
2. 高血压病3级（极高危）；
3. 2型糖尿病。

治疗方案

治疗经过：
1）4月5日冠脉介入，冠脉造影示LM狭窄约50%；LAD可见主动脉-前降支桥血管，桥血管未见明显狭窄，前降支中远段弥漫性狭窄80%~90%，前向血流TIMI 3级；LCX可见主动脉-回旋支桥血管，桥血管中段局限性狭窄90%~95%，回旋支中段闭塞，前向血流TIMI 0级；RCA中段及远段弥漫性狭窄约80%~90%，前向血流TIMI 3级。处理RCA，植入2枚支架；
2）扩冠、抗血小板、调脂药物治疗。
3）血脂不达标，入院后加用PCSK9抑制阿利西尤单抗75 mg 皮下注射 2次/月，持续6个月。

随访及患者预后

复查血脂：PCSK9抑制剂阿利西尤单抗应用1个月后，5月6日查血脂示，TC 3.19 mmol/L，TG 1.35 mmol/L，LDL-C 1.69 mmol/L，HDL-C 0.81 mmol/L。

临床思辨

此患者为PCI及CABG术后患者，再次复查冠脉造影仍然提示存在严重的多支血管病变，再次行PCI血运重建治疗，一直应用他汀及依折麦布降脂药物但是胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇仍然不达标，而此两种血脂异常指标均与心脏不良事件相关，故如何使血脂达标成为必须处理的临床问题。经过给予PCSK9抑制剂治疗，患者血脂水平达标，心脏不适症状消失，充分说明调脂治疗对冠心病预后影响的重要性。

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