描述：经皮肺动脉造影及血栓机械抽吸溶栓术。患者术中仰卧位，右颈部碘伏消毒，铺无菌巾。右颈静脉处皮下局麻，穿刺右颈静脉成功，置入6F血管短鞘。经鞘送入260cm超滑导丝、5F猪尾导管，导管导丝配合进入左肺动脉主干，造影（速度8ml/h，总量12ml）示左肺下动脉主干充盈缺损影，沿导丝更换波科angiojet机械血栓抽吸导管至左肺下动脉主干血栓处反复进行抽吸（时间70s），更换猪尾导管于左肺动脉主干处造影示充盈缺损较前减少。再次更换波科angiojet机械血栓抽吸导管至左肺下动脉主干血栓处，造影确认后，经导管泵入爱通立（爱通立50mg+注射用水50ml，以30ml/h泵入，泵入时间为20分钟）。更换猪尾导管于左肺动脉主干造影示左肺主干血栓较前减少，左肺灌注良好，将猪尾导管送入至右肺动脉主干，造影示右肺动脉显影良好，右肺灌注良好。

描述：经皮肺动脉造影及血栓机械抽吸溶栓术护理记录：经导管泵入爱通立（爱通立50mg+注射用水50ml，以30ml/h泵入，泵入时间10分钟后，患者指脉氧及血压均明显上升。

描述：出院前复查肺增强CT：双肺动脉栓塞基本缓解；动脉硬化，主动脉及其分支多发硬化斑块及软化斑形成同前；冠状动脉壁钙化同前；双侧胸腔积液较前减少，双肺膨胀不全伴多发渗出较前改善。

描述：出院前心脏彩超：肺动脉高压（轻度），三尖瓣返流（中度）；二尖瓣后叶限局性脱垂伴轻-中度返流；主动脉瓣退行性病变；左室舒张功能减低；静息状态下左室整体收缩功能正常。

危险分层：患者肺栓塞诊断明确，伴有血流动力学障碍、呼吸衰竭，考虑为高危肺栓塞，建议溶栓治疗，但患者1周内曾行下肢骨折手术，有相对溶栓禁忌，溶栓出血风险较大，有导管内碎栓适应症，因此建议患者行导管内碎栓，如碎栓效果不佳，可同时进行局部小剂量溶栓。

治疗过程：入院后立即评估患者病情，建议患者行经皮肺动脉造影及血栓机械抽吸溶栓术。

手术记录：术中仰卧位，右颈部碘伏消毒，铺无菌巾。右颈静脉处皮下局麻，穿刺右颈静脉成功，置入6F血管短鞘。经鞘送入260cm超滑导丝、5F猪尾导管，导管导丝配合进入左肺动脉主干，造影（速度8ml/h，总量12ml）示左肺下动脉主干充盈缺损影，沿导丝更换波科angiojet机械血栓抽吸导管至左肺下动脉主干血栓处反复进行抽吸（时间70s），更换猪尾导管于左肺动脉主干处造影示充盈缺损较前减少。再次更换波科angiojet机械血栓抽吸导管至左肺下动脉主干血栓处，造影确认后，经导管泵入爱通立（爱通立50mg+注射用水50ml，以30ml/h泵入，泵入时间为20分钟）。更换猪尾导管于左肺动脉主干造影示左肺主干血栓较前减少，左肺灌注良好，将猪尾导管送入至右肺动脉主干，造影示右肺动脉显影良好，右肺灌注良好。术毕，拔管拔鞘，颈静脉穿刺点压迫止血5分钟，加压绷带加压包扎。溶栓后患者休克纠正，血氧改善。 患者术后安返病房，序贯以速碧林治疗量抗凝治疗。术后当天夜内患者出现轻度腹痛，排黑便2次，无发热，胸痛及气短均较前明显好转，无咯血，无血尿，周身无新发出血点。予患者复查血常规血红蛋白未见下降，全腹CT较前未见明显变化，继续抗凝治疗，予奥西康静点保护胃黏膜。6天后患者未再排黑便，复查便常规潜血阴性，改为拜瑞妥治疗量口服序贯抗凝治疗。

其他治疗：无

出院时情况：复查肺增强CT：双肺动脉栓塞基本缓解；动脉硬化，主动脉及其分支多发硬化斑块及软化斑形成同前；冠状动脉壁钙化同前；双侧胸腔积液较前减少，双肺膨胀不全伴多发渗出较前改善。 患者要求退院转回当地医院继续治疗。

出院用药：利伐沙班15mg 日两次口服，三周后改为20mg 日一次口服抗凝治疗。动态监测血常规、凝血五项，如有咯血、血尿、黑便、皮肤出血点等出血倾向立即停药，医院就诊。

门诊随访：1、 注意休息，右下肢制动，骨科随诊。 2、 抗凝治疗疗程至少3个月，3个月后复查肺增强CT、心脏超声、双下肢深静脉超声。抗凝治疗期间如出现外伤等需就医时需告知医生目前用药。

治疗依据：《中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症诊治与预防指南》 推荐意见:急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。 围手术期PTE推荐意见：围手术期并发急性高危PTE：（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】；若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。

诊疗小结：

指南指出： 急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。急性PTE介入治疗的目的是清除阻塞肺动脉的栓子，以利于回复右心功能并改善症状和生存率。介入治疗包括：经导管碎解和抽吸血栓，或同时进行局部小剂量溶栓。对于系统性溶栓出血风险高的患者，如果有导管直接溶栓的设备和人员，导管直接溶栓优于系统性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量可根据溶栓时患者病情进一步减低，从而降低出血风险。     

本例患者为围手术期急性高危肺栓塞，患者1周内行右侧胫骨平台大手术，存在溶栓治疗相对禁忌症，如予静脉溶栓治疗出血风险较高，根据指南推荐，不建议行静脉溶栓治疗，因此行经皮导管介入治疗。患者先行血栓机械抽吸术，效果不理想，后经导管泵入小剂量爱通立溶栓，溶栓过程中即可见患者休克及低氧状态明显改善。术后予患者低分子肝素序贯治疗，当天夜间患者虽出现黑便2次，但后续观察病情未见进一步活动性出血倾向。经导管局部小剂量溶栓明确有效改善了患者病情且降低了患者的出血风险。

专家点评：

本病例诊断及时正确完整，本例患者为高危肺栓塞，有近期手术史，系统性溶栓治疗存在出血高风险，给予介入治疗，先行血栓机械抽吸术，效果不理想，再经导管泵入小剂量爱通立行局部溶栓，溶栓后病情明显改善。介入局部溶栓后给予低分子肝素序贯治疗，整个治疗措施有效改善了患者病情且降低了患者的大出血风险。