现病史

65岁老年男性，主诉间断咯血3月余，加重半月，以肺占位收入院。

既往史

高血压病史40余年，血压最高270/170mmHg，规律服用缬沙坦氨氯地平、比索洛尔，未规律监测血压。

冠心病史10年，既往心肌梗死，9年前行冠脉搭桥手术，7年前行PCI；3年前曾有心力衰竭病史。

糖尿病史16年，口服降糖药及皮下注射胰岛素，未规律监测血糖。

脑梗死病史5年，未遗留后遗症。

下肢多发动脉狭窄，行支架及球囊扩张手术。

抑郁症30年。

消化道出血史。

16年前行胆囊切除术，3年前行肛瘘根治术。

辅助检查

血常规正常，生化显示尿素和血糖升高，凝血功能中纤维蛋白原升高，血气分析可接受，肌钙蛋白I升高。

经胸超声心动图：左房扩大、左室内径增大、室间隔肥厚伴结节性增生、冠状动脉钙化、二尖瓣中度反流、三尖瓣轻度反流、左室收缩功能减低、射血分数47%。

冠脉CT造影（CTA）：显示桥血管及原有动脉存在狭窄。

颈动脉超声：双侧颈动脉内膜不均增厚伴钙化斑块，右侧颈动脉球部50%-70%狭窄，右侧椎动脉狭窄及斑块，颈内动脉狭窄。

经颅彩色多普勒超声（TCCD）：双侧大脑中动脉局限性狭窄。

诊断

肺占位；高血压3级，极高危；冠心病；心功能Ⅲ级；陈旧心梗、冠脉搭桥术后、PCI术后；2型糖尿病；陈旧性脑梗、抑郁状态；下肢动脉硬化闭塞症（支架植入术后）

手术

胸腔镜/开胸左上肺叶切除术

术前评估

1.心脑血管系统

NYHA分级约为Ⅳ级，改良心脏风险指数显示患者合并多项危险因素，属高危人群，围手术期心血管事件年发生率10%。外科改良心排血指数提示患者存在三个危险因素，围手术期并发症概率约20%。2022年欧洲心脏杂志指南基于心血管风险分层和手术分级评估，此患者拟行胸科手术，属高风险手术，且患者为高危人群，需加强围术期监护。中国老年患者围手术期管理指南建议，对存在活动性心脏疾病患者优先处理心脏疾病，若无则结合心血管风险分层与手术危险分层考量。该患者具有6项心血管危险因素，属高危组，围手术期卒中风险近2%；ESSEN卒中风险评分量表显示患者属卒中再发高风险人群。

2.呼吸系统

胸外科手术患者术前肺功能评估采用术后预计FEV1与术后预计DLCO相结合的综合评估体系。此患者两项指标需进一步评估，因其任意一项可能低于60%预测值。血管外科手术患者术后风险预测显示，该患者因多种因素提示有较高术后并发症发生风险。改良心脏风险指数和LIPS评分提示患者术后呼吸系统变化及呼吸衰竭风险高。综合评估，患者麻醉风险合并症多，围手术期死亡率风险1.8%-4.3%，WHITE分级约为4，术后呼吸系统并发症风险高，再发并发症风险也需高度关注。

麻醉管理

1.麻醉方案

采用可视喉镜进行全身麻醉。

除常规监测外，对心功能采用连续心排血量及SVV监测，对镇静深度采用BIS及ECG监测，对脑功能脑灌注采用BIS联合脑灌注监测，通过超声进行综合血流动力学分析，监测酸碱电解质内环境并及时调整，调整呼吸参数。因患者有消化道出血史，排除TEG监测，若患者无此病史，TEG监测可用于检测容量状态和肺功能。

2.麻醉术中

（1）麻醉诱导：患者清醒状态下局麻行有创监测，麻醉诱导采用小剂量右美托咪定输注，依次静脉输注舒芬太尼、丙泊酚、舒更葡糖钠，插管前给予艾司洛尔预防插管反应。

（2）麻醉维持：术中采用瑞芬太尼、丙泊酚、顺式苯磺酸阿曲库铵静脉麻醉维持。因患者为老年胸科手术患者，为维持血流动力学稳定，麻醉开始即输注小剂量去甲肾上腺素，并联合目标导向的液体管理策略。

（3）阻滞技术：麻醉诱导后手术开始前，侧卧下采用平面内进针法在T4-5和T7-8间隙行超声引导椎旁阻滞，给予0.33%罗哌卡因30ml，每个间隙15ml。考虑到椎旁阻滞对初学者和肥胖患者存在操作困难及风险，也可采用超声引导肋间神经阻滞，在肋间隙上内缘和下外缘、肋间内肌和肋间最内肌之间注射0.33%罗哌卡因30ml。

（4）功能维护

①心功能维护：通过连续有创血压监测，维持血压在基础值±20%范围内，心率低于基础心率20%，避免心肌氧耗过多；通过连续心排量监测循环容量及心功能动态变化，同时监测凝血三项及D-二聚体，及早发现心肌缺血并干预。

②脑保护：采用BIS及ETCO2监测精准把控麻醉深度，调整药物使用；通过NIRS及脑氧饱和度监测脑供氧及脑灌注，若脑氧饱和度低于基线值20%或绝对值低于50%，通过提升血压、提高血氧浓度、输红细胞等方式管理，避免术后神经系统并发症。

③肺功能维护：采用小潮气量加PEEP加膨肺的保护性通气策略，通气模式为压力控制容量保证。重视误吸管理，手术开始前给予5000单位肝素，持续输注右美托咪定，手术结束前30分钟停止输注。加强深肌松监测与维护，维持患者体温正常，避免低温应激。

（5）术中抗炎、保温及镇痛管理处理

①抗炎：乌司他丁50万单位，iv；持续输注右美托咪定0.3μg/kg/h至术前30min

②保温措施：持续监测体温，暖风机保温，维持T 36～37℃

③镇痛管理：术中持续输注瑞芬太尼，结合左旋布比卡因神经阻滞及BIS监测指导镇痛应激，合理使用阿片类药物。术后采用多模式镇痛，包括神经阻滞、使用纳布啡及患者自控静脉镇痛，国内外认可低阿片化或无阿片化输注模式，以避免阿片蓄积不良反应，实现个体化用药。

（6）麻醉效果

麻醉监测和管理策略使患者血流动力学指标平稳，未出现长时间血压、心率异常。虽患者糖尿病管理不规范致术中血糖升高，但给予单次胰岛素后，血糖、乳酸水平及pH值维持良好，未出现代谢紊乱。术前术后BIS监测指标无明显改变，围术期麻醉深度管理及脑灌注管理合适，对脑功能保护有帮助。

术后管理

手术历时260分钟，体外循环时间321分钟，术中以晶体液输注为主，实现液体平衡。术后患者苏醒快，意识和肌张力恢复良好，快速拔除气管插管，送回ICU。因患者合并症多，ICU停留3天，术后住院10天。术后24小时内镇痛效果满意，未出现心脑肺并发症，术后1年随访患者健在，进行辅助化疗，未出现慢性疼痛综合征，麻醉管理成功，患者安全平稳度过围手术期。