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病例分享：杨喆 树兰（杭州）医院 肝胆胰外科
病例点评：叶松 浙江大学医学院附属第二医院 肝胆胰外科
我国是乙肝相关肝癌的高发地区，肝移植术是一种较彻底的肝癌根治手段，其中，肝移植手术前降期治疗作为肝癌患者在等待供肝过程中控制肿瘤负荷的一种方式，给肝癌患者带来了希望。在本病例中，肝移植术前降期治疗针对门脉癌栓的SBRT和靶向治疗（索拉非尼）、TACE等联合治疗有效的提高了降期治疗的成功率，让肝癌得以控制，为患者术后预后奠定了基础。同时移植可以为门脉广泛癌栓并行TACE治疗提供安全保障，治疗上相辅相承，有效的控制了病情。
基本情况
男，40岁，乙型肝炎病毒阳性十年以上，肝硬化（Child A级），主门静脉癌栓（Vp4）。
2019-10，“右上腹疼痛一周”。
实验室检查
乙肝五项：HBsAg (+), 抗-HBe (+), 抗-HBc (+)
肝功：AST 52U/L, ALT 48U/L, ALB 41.9g/L, TBILI 19.3umol/L, PT 11s
肿瘤标志物：AFP 19678ng/ml , PIVKA-II 57147mAU/ml
影像学检查
NLR=6.67, PLR=277; SUVmax-tumor=5.21, SUVmax-PVTT=5.25; 循环肿瘤细胞 (-)
降期治疗
2019-11-26～2019-12-04 体部立体定向放疗（PVTT-SBRT）
第一阶段6 MV-X线 PTV D90 16Gy/2F, 第二阶段6 MV-X线 PGTV D90 24Gy/3F立体定向放疗；
2019-10-29～2020-02-03 索拉非尼 400mg/bid +dTACE*1
抗-HBV: 恩替卡韦
d-TACE（2019-12-09）
甲胎蛋白（AFP）对比图
移植前CT
肝移植术（2020-02-03）
肝移植术后CT：未见复发
肿瘤标志物: AFP=23.4ng/ml, PIVKA-II=23mAU/ml
循环肿瘤细胞 (-)
小结
•有效的术前降期治疗可显著提高肝癌肝移植预后；
•进展期的肝癌(巨大、多发、伴大血管侵犯)经过有效的降期治疗可考虑肝移植治疗，并非绝对禁忌;
•局部治疗(TACE, RFA, SBRT)联合靶向治疗可提高肝癌肝移植术前降期治疗的效果和成功率。
这个晚期肝癌病例基本上体现了国际国内晚期肝癌治疗的最新理念和最高水平，遵循了循证医学理念，同时提供资料较为详实生动。从治疗方案来说，针对门脉癌栓的SBRT和靶向治疗、TACE等联合治疗使肝癌得以控制，为移植提供条件。同时移植可以为门脉广泛癌栓并行TACE治疗提供安全保障，治疗上相辅相承。当然，移植后的免疫抑制可能导致肝癌的早期复发，需要进一步的严密观察和多学科联合保障。
（本篇内容由叶松专家审校及点评）
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