一、MRSA流行病学

MRSA首次报告于1961年，随后MRSA分离率逐渐上升，成为医院感染的重要病原体，即医院获得性或医疗照护相关MRSA(HA-MRSA) 。尽管近年来中国的分离率有所下降，但大型三甲医院MRSA分离率仍在40%~45%左右 。

20世纪90年代末期，欧美国家又报告了所谓社区获得性或者社区相关MRSA(CA-MRSA)，特点是年轻、没有基础疾病、没有抗生素暴露史，过去的一年中没有医疗机构接触史等，发生人群往往是托儿所的儿童、监狱的犯人、吸毒者和美国橄榄球运动员等人群密集并容易发生皮肤受损伤的人群。

由于现代医学服务模式的发展，社区和医院的概念越来越模糊 。2007年美国的临床流行病学研究显示，MRSA感染仍然是以HA-MRSA为主，但可以由出院病人携带并在社区发作(CO; Community-onset)，同样CA-MRSA也可以在院内发作(HO; Hospital-onset)发作 。

因此，医院住院病人要关注HO-MRSA感染，包括HA-MRSA(危险因素包括抗生素暴露、侵袭性操作、住院、住院时间延长)和CA-MRSA，同样，社区感染者也需要关注CO-MRSA的问题，既包括CA-MRSA，也要关注CO-HA-MRSA。我国关于社区MRSA的研究表明，近年来CA-MRSA分离率有所增加，而且呈现南方高于北方的态势 。

二、MRSA肺炎流行病学与经验治疗

众所周知，基于发病场所的肺炎的分类是经验治疗的最佳模式。2005年美国的一项回顾性研究发现，无论社区获得性肺炎(CAP)还是HAP、VAP都需要关注MRSA感染的风险并及时启动经验治疗于MRSA肺炎 。以下将就CAP、HAP和VAP经验治疗中针对MRSA治疗分享学习体会，供同道参考。

2010年CID发表了由美国急诊网络进行的专项研究，结果表明MRSA占CAP病原学的2.4%，但重症CAP中其占比达5%，提示MRSA-CAP并不常见，但可以导致重症肺炎 。

美国感染病学会(IDSA)推荐，如果CAP出现以下几种情况，可以经验性覆盖MRSA治疗：病情重到不给试错的机会，包括入住ICU、血流动力学不稳定、呼吸衰竭；影像学上出现坏死和空腔浸润；证实出现脓胸。同时IDSA强调如果呼吸道分泌物培养没有MRSA生长则应该考虑停止经验治疗 。2016年Lancet ID发表的国际观察性队列研究(GLIMP)表明，既往一年中反复皮肤软组织感染、MRSA感染或者定植史以及重症肺炎是MRSA-CAP的独立危险因素 。

到目前为止，我国还没有关于MRSA在CAP中病原学构成比的专门研究，但是关于社区皮肤软组织的研究能够给我们一定启示。由王辉教授完成的2009.01~2010.08北京4家医院前瞻队列研究纳入501例 SSTI病人，包括皮肤脓肿 (40.7%)；脓疱病(6.8%)；蜂窝织炎 (4.8%)，结果发现葡萄球菌占 32.7% (164/501)，只分离出5株CA-MRSA (5/164, 3.0%) ，远低于美国皮肤软组织感染中MRSA构成比(59%)(2006年Moran NEJM) 。CAP诊治的临床实践也提示中国CAP经验治疗中，对于MRSA经验性治疗应当相对保守，当然我们必须密切关注中国CA-MRSA的流行病学趋势以及CO-HA-MRSA导致CAP的问题而给予个体化治疗。

与CAP相比，院内肺炎无论是气道开放还是没有气道开放患者，MRSA感染风险都明显增加。刘又宁教授牵头开展的多中心前瞻性研究显示，葡萄球菌在院内肺炎的病原学构成中占第三位，其中MRSA分离率近90% 。

2016年IDSA指南推荐参考病情严重性和MRSA感染风险决定是否经验性覆盖MRSA，并按照HAP和VAP分别给予了推荐意见。指南认为经验性覆盖MRSA所考虑的MRSA危险因素包括先期抗生素暴露史、病人住院在MRSA 分离率>20%的医疗单元，或者未知MRSA分离率以及先期培养或非培养筛查检出MRSA；而 VAP针对 MRSA经验治疗推荐意见大体相同于HAP，只是将MRSA分离率下调为＞10%~20% 。

可以看出，如果机械执行指南，任何一个院内肺炎经验性覆盖MRSA可能都不为过。需要指出的是指南并不能代替医生的个人判断，所谓Guideline并不是Godline，临床实践中临床医生还是要个体化评估MRSA感染风险结合病情严重性做出判断。

院内肺炎经验性治疗覆盖MRSA第一个强调的是病情重到不给我们任何试错的机会。而MRSA感染的危险因素则要从三个角度去综合评估。首先要考虑气道是否开放。研究表明，没有气道开放的患者发生的下呼吸道感染，分离到MRSA机会是气道开放病人的1/10，分别是6%和63% 。第二要考虑院内肺炎的发生时间。研究表明随着住院时间的延长，上呼吸道定植的病原体逐渐从社区菌群向医院菌群转换；尽管2016年IDSA指南只在VAP中强调的发病时机对病原学的影响，但对HAP也具有同样的实践意义 。最后也是最重要的考虑因素则是抗生素的暴露史。抗生素选择压力的理念告诉我们，先期有抗生素暴露史的病人接下来发生感染的病原体要么是先期暴露抗生素筛选耐药病原体，要么是先期暴露抗生素天然耐药病原体。先期任何抗生素暴露都将使得MRSA感染风险明显增加。

三、MRSA肺炎药物治疗的现实思考与未来展望

MRSA肺炎当下治疗主要药物为糖肽类的万古霉素和第一代噁唑烷酮类的利奈唑胺。尽管有各种研究包括实验室和临床研究，试图证明孰优孰劣，但最终研究显示，万古霉素和利奈唑胺在疗效和安全性方面的表现极为相似 ，因此，万古霉素和利奈唑胺在肺炎的治疗中是互为备选（alternative）的关系，而不是互为替代（replacement）的关系。

需要指出的是，MRSA肺炎的治疗结局远非理想，在MRSA肺炎RCT研究(ZEPHyER) 中，利奈唑胺和万古霉素的整体有效率仅为50%左右 ，优化临床结局仍然存在诸多挑战，有待不断探索。目前取得一些进展，包括优化万古霉素临床PK监测，利奈唑胺的特殊人群探索等。

另一个非常重要、不可忽略的方面是新药研发，目前已经看到了活性更强、更安全、少耐药的药物，例如，去年上市的国家1类新药——康替唑胺，在初代噁唑烷酮的基础上改构之后，形成独特的三氟非共面结构，抗菌活性增加，骨髓抑制、神经毒性减少，黄素单加氧酶（FMO5）独特代谢途径，药物相互作用非常少 ，尤其对于老年患者，或血小板降低，或需要长疗程治疗的患者彰显了优势，相信一定会给病人的临床结局带来更好的福音！值得期待！

作者：陈佰义 沈阳 中国医科大学附属第一医院感染病科

本文首发自SIFIC感染视界