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一、患者信息及影像
患者女性，61岁。
主诉
腹痛、腹胀伴停止排气及排便1天。
现病史
患者1天前无明显诱因出现腹痛、腹胀、停止排气及排便，疼痛为持续性钝痛，并加重，无放射痛，无恶心、呕吐，症状加重入院，发病以来，精神状态尚可，饮食、睡眠差。
既往史
肺结核病史，无肝炎病史，无食物、药物过敏史。
实验室检查
血常规：白细胞10.03×109/L。
超声
胸片：动脉硬化，右上肺陈旧性肺结核；
腹平片
左中上腹气液平面。
CT/MRI扫描
腹部CT平扫及增强：CT检查，患者采取仰卧位，扫描范围自胸骨剑突至耻骨联合水平，常规扫描层厚5 mm、层间隔5 mm，120 kV，100～150 mA，矩阵512×512；然后行1 mm薄层后处理重建。
病灶行增强CT扫描：肘静脉3 ml/s流率，高压注射器团注非离子碘对比剂75 ml，注射后30s、60s，120s 分别行三期增强扫描。
观察图像：窗宽250～350HU，窗位30～50HU。
二、病例问答挑战
问题1：根据临床资料及影像学特点，该病例最可能诊断为什么（单选）？
A 肠系膜纤维瘤
B 肠系膜巨淋巴结细胞增生症
C 肠系膜结核
D 肠系膜平滑肌肉瘤
答案分割线
问题一解读
答案：C
肠系膜结核
诊断依据
手术所见
术中见肿物位于盲肠系膜处，椭圆形，3.5 cm×3.5 cm×2.5 cm，呈外生性生长，质硬，界限清楚。肠系膜淋巴结部分肿大，腹腔内见淡黄色渗出液。
病理所见
盲肠系膜内肿物，包膜完整、光滑，切面囊性，囊内为坏死样物，囊壁厚1mm~2mm，囊壁为玻璃样变性的纤维组织，部分囊壁见放射状排列的类上皮细胞包绕坏死组织，其中见少量多核巨细胞，周边见淋巴细胞及浆细胞浸润。
病理诊断
肠系膜结核
三、诊断分析思路
1
本病例影像学表现提示的诊断线索
CT平扫示右侧腹腔内回盲部肠系膜内类圆形异常密度影，大小约为3.5 cm×3.5 cm×2.5 cm，边界清晰，其内密度不均，中央呈等及稍高密度影，CT值约为34 HU~105 HU，可见低密度坏死区，CT值约为24 HU，周边见环形高密度影，CT值约为220 HU；CT增强后，动脉期、静脉期病灶未见明显强化，延迟期病灶中央轻度强化，CT约为60 HU~140 HU，提示该处病灶缺乏血供。病灶的冠位图像也同时提示病灶与肠系膜关系紧密。
2
本病例读片思路
（1）发现病变与认证
本病例CT增强扫描及三维重建技术十分必要，一是易于显示病灶的血供情况，二是有助于判定病灶与肠系膜的关系。本病例基本征象为类圆形、边缘清晰、密度不均、延迟期轻度强化病灶。
（2）定位诊断
本病例CT增强扫描及三维重建技术十分必要，一是易于显示病灶的血供情况，二是有助于判定病灶与肠系膜的关系。本病例基本征象为类圆形、边缘清晰、密度不均、延迟期轻度强化病灶。
（3）定性诊断
本病例临床特点为61岁中老年女性，腹痛、腹胀、持续加重，胸部X线平片提示陈旧性肺结核，行腹部CT检查发现回盲部肠系膜占位病灶。CT表现特点为病灶边界清晰，周围环形钙化，密度不均，病灶内部有坏死，整体上强化不明显(提示缺乏血供)，相邻组织无明显改变。本病例单从肠系膜病灶来说易于考虑为良性占位病变，常见者可考虑纤维瘤、结核等。
肠系膜结核为最佳答案。
四、诊断与鉴别诊断
1
诊断要点
本病例的临床特点为中老年女性，有腹痛、腹胀等症状，CT上表现为回盲部肠系膜内边界清楚的类圆形肿块，周围见环形钙化，增强扫描强化不显著，提示病灶内缺乏血供，可考虑病变为良性病变，结合病人陈旧性肺结核病史，诊断为结核。
2
鉴别诊断
（1）肠系膜纤维瘤
密度较均匀，平扫及稍低密度为主，增强扫描轻度强化；病灶内偶见钙化。
（2）肠系膜巨淋巴结细胞增生症
平扫为等密度，内见结节状钙化灶，增强扫描明显强化。
（3）肠系膜平滑肌肉瘤
平扫以等、低密度为主，增强扫描实质部分明显强化，囊变部分大多分布于周边。
病例供稿：北华大学附属医院 吴琼
点评专家：北华大学附属医院 张铎
来源：医侃
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