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肺问肺答|肺栓塞患者什么情况下需要溶栓？溶栓的禁忌证有哪些？

2021-04-07作者：论坛报小璐资讯

非原创肺栓塞

问题

肺栓塞患者什么情况下需要溶栓？溶栓的禁忌证有哪些？

答案

肺栓塞患者进行溶栓的适应证主要是高危患者即有休克或低血压的患者，中危患者也可选择溶栓。如来不及做危险分层，其他考虑溶栓的因素包括：①有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等）的PTE患者；②肺栓塞后出现窦性心动过速的患者；③肺动脉主干的栓塞。

溶栓的禁忌证分为2类：
（1）绝对禁忌证：
①活动性内出血；②有自发性颅内出血或有出血性卒中病史。
（2）相对禁忌证：
①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性卒中；③10天内的胃肠道出血；④15天内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压（收缩压> 180mmHg，舒张压> 110mmHg）；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数低于100 × 10⁹/L；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎；⑪严重肝肾功能不全；⑫糖尿病出血性视网膜病变；⑬出血性疾病；⑭动脉瘤；⑮左心房血栓；⑯年龄> 75岁。

思考：肺栓塞的危险分层？

肺栓塞的治疗策略需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，应迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。对于确诊肺栓塞患者来说，在治疗前进行危险度分层来决定治疗的策略，已经逐渐取代按照栓塞范围来进行治疗策略的选择。目前已经逐渐被欧美的临床医师所采用。2008年欧洲肺栓塞指南也是倾向于使用危险度分层来指导治疗。危险度分层主要根据以下三方面临床资料进行评价：

①血流动力学是否稳定：如存在休克、低血压（收缩压< 90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15分钟）则定义为不稳定；

②右心室功能不全征象是否存在：右心功能不全表现为超声心动图提示右心室扩张、压力超负荷；CT提示右心室扩张；右心导管检查提示右心室压力过高；

③心肌有无损伤：心肌损伤主要看生化标志物如BNP、N末端B型利钠肽前体升高、肌钙蛋白TnI或TnT阳性。

存在血流动力学不稳定的患者属于高危，推荐进行溶栓或肺动脉血栓摘除术；血流动力学稳定但存在右心室功能不全和（或）心肌损伤者属于中危，应住院加强治疗，根据具体情况选择溶栓或者抗凝治疗；不存在以上三方面临床资料者属于低危，建议进行抗凝治疗，可早期出院或者门诊治疗。

来源：重症医学综合整理河北某医院张军伟

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