壹生资讯-急性心肌梗死合并冠脉三支病变一例

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2020-08-17作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

血脂异常冠心病

病例作者：张欣上海市第九人民医院心内科

主诉及现病史

姜某 52岁，女性

主诉：持续胸痛5小时

患者5小时前无明显诱因出现心前区疼痛，呈烧灼痛，伴大汗，向后背部放散，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，急诊以“急性冠脉综合征”入院。

否认高血压病和糖尿病病史

无早发心血管疾病家族史

体格检查：心率 54次/分，血压 118/71 mm Hg 。

辅助检查

入院辅助检查

血脂：TG 1.26 mmol/L， TC 5.66 mmol/L，LDL-C 3.88 mmol/L，HDL-C 1.01 mmol/L

心肌标志物：hs-cTnT 0.07 ng/mL，CK-MB 25.1 U/L，LDH 765.99 U/L

肝功能：ALT 71.64 IU/L，AST 262.82 IU/L，GGT 26.61 IU/L

心电图：窦性心律，心率55次/分，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，频发房性早搏。

心脏超声： LVD 42 mm，EF 65%，左室肥厚，二尖瓣，主动脉瓣轻度关闭不全

诊断

1.冠状动脉性心脏病急性下壁心肌梗死 Killip Ⅰ级；
2.高脂血症

诊疗思路及过程

1.急诊PCI
2.入院后完善相关检查
3.抗血小板：阿司匹林100mg/替格瑞洛90mg
4.调脂稳斑：阿托伐他汀 20mg
5.减少心肌耗氧：倍他乐克47.5mg

冠脉造影

左冠脉前降支近段可见60%~70%狭窄，TIMI血流3级；左冠脉回旋支开口正常，近段可见50%~60%狭窄，TIMI血流3级。右冠开口正常，中段闭塞，TIMI血流0级。

术后调整治疗方案

1.健康宣教
2.抗血小板：阿司匹林100mg/替格瑞洛90mg
3.调脂稳斑：阿托伐他汀20mg
4.阿利西尤单抗 75mg 皮下注射每两周一次
5.减少心肌耗氧：倍他乐克47.5mg

随访及患者预后

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临床思辨

本例患者为中年女性，突发急性下壁心肌梗死，造影见三支血管病变，右冠急性闭塞合并血栓，并急诊行PCI治疗，为极高危患者，需要强化降脂治疗，稳定斑块。

2019ESC指南要求极高危患者LDL-C水平应该双达标：LDL-C目标值小于1.4 mmol/L且降幅>50%。

考虑到患者基线LDL-C水平为3.88mmol/L，故给予他汀+PCSK9抑制剂降脂治疗。30天后随访，低密度脂蛋白（LDL-C）降至1.10 mmol/，未见不良反应，患者无心血管事件发生。

荟萃分析显示LDL-C每降低1 mmol/L心血管事件相对风险下降23%，该患急性心肌梗死并接受急诊PCI治疗，应用PCSK9治疗后，血脂达标，规避心血管事件风险，长期使用可以更多获益。

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