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冠状动脉粥样硬化性心脏病一例

2020-08-03作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：复旦大学附属中山医院黄东

主诉及病史

【主诉】胸闷、气急半年

【现病史】患者既往一般体力活动不受限，半年前出现胸气急，多于躺下后明显，坐起时好转患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重较前未见明显改变。

【既往史】疾病史：肾脏病病史30年，目前为CKD5期，腹膜透析qd。高血压病史30余年

诊疗思路及过程

1、先天性主-肺动脉间隔缺损：杂音、临床表现均与PDA相似，但此病分流位置较PDA低，杂音最响部位较PDA者低一肋且偏右，心超可明确诊断。

2、主动脉窦瘤破λ右心：由于先夭性、梅毒、感染性等原因，产生主动脉窦瘤侵蚀且穿破肺动脉、右房、右室，产生左冋右分流。杂音呈连续性机器样，但此病多有突发胸痛或胸部不适，并感觉左胸有声响，随后发生心衰。此杂音较PDA位置稍低，其舒张期的部分较响。心超有助于鉴别。

3、肺动脉瓣狭窄：可在胸骨左缘闻及收缩期喷射样杂音，可冋颈部传导，可波及整个背部，轻者无症状，重者岀现晕厥甚至猝死。

4、主动脉肺动脉隔缺：可表现为连续性杂音，心超可见主动脉肺动脉主干间有缺损及左向右分流，不同于PDA的分流位于降主动脉与左肺动脉之间。该患者心脏彩超已明确诊断，故可排除该诊断。

诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、高血压
3、心功能不全
4、腹膜透析
5、主动脉瓣球囊扩张术

治疗方案

阿利西尤单抗 75mg/支两周一次皮下注射
阿托伐他汀钙片 20mg/片每晚一次每次一片

随访及患者预后

随访计划：

回访（1月、3月、6月）
严格控制LDLC<1.4mmol/L
控制饮食及适量运动

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大
下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：
ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）
预计常规治疗不能达标的患者
全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当

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