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胡大一：说说心绞痛（节选三）

2021-10-29作者：论坛报沐雨观点

非原创心绞痛

作者：北京大学人民医院胡大一

绝经期前，无其他冠心病危险因素的女性，胸痛是心绞痛的可能性很小：

1，大家不断听闻年轻化的急性心肌梗死，大多为中年男性。中青年女性的急性心肌梗死很少见。女性冠心病的高发期比男性晚10年左右。

2，月经停止前的女性，如无吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症（尤其是家族性高胆固醇血症）等冠心病危险因素，又无冠心病早发（指直系亲属中男性55岁之前，女性65岁前发生心肌梗死）家族史，出现的胸痛很少可能是心绞痛。如果胸部不适的特点又不符合心绞痛发作的五个特点，应排除冠心病。

3，一个常见误区：女性的心电图（包括静息和运动负荷心电图）显示有非特异性改变，大多不代表心肌缺血，更不能作为诊断冠心病的依据。这些变化在医学上称为“假阳性”，即把无病的扩大化误判为有病。中年女性焦虑/抑郁常见，导致胸痛、后背痛、心悸、出汗、乏力、睡眠障碍等症状，医生看病时间往往只有几分钟，时常会把胸痛症状和心电图的变化误判为心绞痛，进而直接给这些患者做冠状动脉CT 检查。这非但无必要，而且可能给女性患者带来终身的癌症风险。在这些女性患者做运动心电图试验，诊断意义也不大。

相反，如果一位中年女性患者，胸痛的症状不符合心绞痛特征，静息心电图正常，运动心电图结果正常（阴性），排除心绞痛的把握很大。

4，几十年才平反的“冤假错案”。我在门诊多次遇到70~80岁甚至年龄更大的女性患者，主诉病史曾诊断冠心病30、40、50年。我问当时根据什么诊断的？回答：医生说心电图异常，心肌缺血，甚至会直接说出术语心电图ST改变。这种病例绝非个别案例。我常在认真为患者和陪同的子女说明道理后，总会开玩笑地说，右派早平反光了，你们今天才平反。

美国哈佛大学临床医生的口袋书中有这样一句话：Menstruating women virtually never have myocardial infarction，行经的女性实际上从不发生心肌梗死。这句话可能有些绝对化，但对月经正常的女性避免冠心病的过度检查、过度诊断，绝对具有警示作用！

一位48岁女性，以胸痛为主诉就诊，症状已有数周，胸部不适与体力活动无关。就诊时无不适，胸部不适部位在胸骨后，胸部不适有时伴有恶心，无气短，胸痛不向身体其他部位放射，无其他病史。

这个患者诊断最可能是什么？

(a)胃食管反流疾病（GERD）；

(b)不稳定心绞痛；

(c)心包炎；

(d)气胸；

(e)变异性心绞痛（一种特殊类型的静息型心绞痛）。

答案：(a)胃食管反流疾病

如果给这位患者试用制酸药物有效，更加倾向于该疾病。

如果一位中年女性患者，月经正常，无冠心病危险因素，主诉的胸部不适症状的原因很少可能或不可能是冠心病。除了注意除外焦虑/抑郁的躯体表现，应想到的另一常见疾病是消化道疾病，包括:

(1)胃食管反流疾病；

(2)溃疡病；

(3)胆石症；

(4)十二指肠炎；

(5)胃炎。

但女性到了55~60岁，绝经后，其冠心病发病的危险因素日益接近男性。

来源：胡大一大夫

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