患者信息

76岁男性，主诉:发现右肺下叶结节5年，发热、呼吸困难4天。

现病史

退休职工，身高1.7米，体重78公斤。5年前发现右肺下叶结节，2024年4月16日行右肺下叶切除术，术后抗感染等治疗。4月25日出现发热，最高39℃，伴咳嗽、咳痰、气急，抗感染及退热治疗效果不佳。4月29日气促加重，外周氧饱和度最低降至70%，行气管插管机械通气后转入我院ICU。

既往史等

有高血压病史20年，规律口服苯磺酸氨氯地平、依那普利，血压控制在130/60 mmHg左右；糖尿病史7年，口服瑞格列奈血糖控制尚可；2011年曾行冠脉支架植入术；吸烟史40年，20支/日。

体格检查

入室时脉搏和呼吸较快，血压在去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min）维持下为127/62 mmHg，氧合在机械通气支持下为92%。当时容量控制潮气量450 ml，呼气末正压（PEEP）8 cmH₂O，吸氧浓度90%，RASS评估为镇痛镇静状态，CPOT评分1分，Richmond评分-3分。留置右侧胸腔引流管，有淡黄色引流液，双肺呼吸音弱，右肺可闻及湿啰音，心律齐，腹部无阳性体征，双下肢不肿。

辅助检查

初步诊断

诊疗过程

1) 初步诊断与鉴别：患者有发热、咳嗽、咳痰、气促，血象高，胸部有浸润影，且满足重症肺炎主要标准（气管插管机械通气）及三个次要标准（呼吸频率≥30次/分、氧合指数≤250 mmHg、CT示肺叶浸润），重症肺炎诊断明确。鉴别点在于ARDS与心源性呼吸困难。最终初步诊断为重症肺炎、重度ARDS（非心源性）、脓毒性休克（脓毒性休克非主要展示内容）。

2) ARDS诊断标准：目前临床广泛使用柏林定义诊断标准，包含发病时间（一周以内，有新发或恶化的呼吸系统症状）、胸部影像学（双肺浸润影，不能由胸腔积液、结节肿块或肺塌陷解释）、肺水肿起因（呼吸困难或呼吸衰竭无法用心功能不全或液体过负荷解释，需超声心动图排除静水压性肺水肿）、氧合指数（以100、200、300为界限分为轻、中、重度ARDS）。2023年全球新定义保留了危险因素、肺水肿来源、发病时间及胸部影像变化，胸部影像增加超声双侧B线和/或实变（需良好训练的操作者），还增加了非插管ARDS、插管ARDS、资源有限环境下ARDS的诊断标准。

3) 本病例诊断依据：本病例患者发病一周内出现发热、呼吸困难等症状，氧合指数＜100 mmHg，需排除心功能不全导致的呼吸困难。患者无液体过负荷表现，床旁超声显示左室收缩功能正常，BNP水平基本正常，无颈静脉怒张或双下肢水肿，肺部听诊以右肺湿啰音为主，排除心源性肺水肿。胸部CT显示双肺浸润影，床旁肺部超声检查显示左上肺野、右上肺野B线征象及左右plus点碎片征，符合ARDS诊断标准。

ARDS的治疗策略与实施细节

1) 治疗原则概述：ARDS治疗原则包括病因和诱因治疗、呼吸支持、一般支持治疗以及脏器功能监测和支持。

2) 具体治疗措施

· 病因治疗：针对患者重症肺炎的原发病因，给予抗感染（经验性使用奈玛特韦/利托那韦抗病毒、哌拉西林/他唑巴坦抗革兰阴性杆菌）、化痰（氨溴索、乙酰半胱氨酸雾化及静脉输注）、痰液引流等治疗；针对重症病因（炎症反应失调）进行抗炎治疗。

· 呼吸支持：采取肺保护性通气策略，给予小潮气量通气（每理想公斤体重6 ml设置，该患者理想体重70 kg，初始潮气量420 ml），以氧合为目标将PEEP滴定到10 cmH₂O，吸氧浓度未明显下调。过程中进行镇痛镇静治疗以降低氧耗、改善呼吸系统顺应性。入科1小时氧合指数改善不理想，给予俯卧位治疗。

· 一般支持治疗：在血压稳定基础上，实施限制性液体管理策略，保持液体负平衡状态。

3) 治疗中的调整与思考

· 潮气量调整：ARDS患者病理生理改变包括肺容积减少、肺顺应性下降、通气血流比失调，机械通气可能导致呼吸机相关性肺损伤。肺保护性通气策略需控制平台压和驱动压，因肺泡状态变化，潮气量需动态调整（滴定）。常用驱动压方法，在完全控制通气模式下，使用吸气保持键获得平台压，减去PEEP得到驱动压，目标是将驱动压限制在15 cmH₂O以下。可通过0.2-0.5 ml速度下调潮气量，同时注意因潮气量下降可能导致的分钟通气量下降、二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒，可适当增加呼吸频率改善。

· 肺复张决策：进行肺复张前需排除禁忌证（患者血流动力学稳定，无气胸、肺大疱或颅内高压等），评估肺可复张性。评估方法有CT（金标准）、超声或P-V曲线法，也可采用简单方法，即调整PEEP水平从5-15 cmH₂O，观察氧合指数、动脉血二氧化碳分压、肺顺应性，满足两个指标即认为肺具有可复张性，可采取PEEP递增法、CPAP法或控制性肺膨胀法进行肺复张并评价效果。本病例经评估无肺可复张性，未进行肺复张。

治疗效果与转归

经上述治疗，患者氧合指数虽有一过性波动下降，但整体趋势好转，感染指标（白细胞、中性粒细胞百分比或绝对值）下降。5月10日原发病因和重症病因得到一定控制，呼吸系统顺应性改善，更换镇静药物为右美托咪定并逐渐减轻镇静。5月17日因呼吸困难脱机困难行气管切开，5月20日撤离呼吸机改为面罩吸氧，5月23日顺利转出普通病房。