患者女，57岁，因“右上腹闷胀伴乏力、畏冷10天”入院。

2021年11月21日无明显诱因出现右上腹闷胀，伴乏力、畏冷寒战，未测体温，肩背部僵硬活动受限，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿频尿急、尿痛，服用桑叶泡水后肩背不适好转，但仍感腹胀、畏冷。

11月23日就诊于社区医院，行腹部彩超示肝内8.2cm×6.2cm低回声结节，予“消炎利胆片、新癀片”治疗后症状无明显好转。

11月29日自觉症状加重，至医院就诊，上腹部CT示肝右叶9.3cm×7.8cm巨大囊样占位；血常规示：白细胞14×10⁹/L↑、中性粒细胞80.0%↑。

为进一步诊治，12月1日就诊我院，门诊以“肝占位性病变”收入我科。

查体：体温36.7℃、脉搏107次/分、血压131/78mmHg，神清，精神差，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音；心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平，右上腹肌稍紧张，轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征及移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：尿常规隐血1+，大便OB弱阳性，血常规、炎症指标及生化检查见表1；肿瘤指标、肝炎病毒学指标、凝血指标正常。

表1. 血常规、CRP、PCT、IL-6及生化检验

CT：右侧胸腔大量积液及膈肌右侧上抬继发右肺膨胀不全、左侧胸腔少量积液、心包少量积液、肝内巨大团块影（图1）。

图1. 肺部及腹部CT

MRI：肝右叶上段可见多房样异常信号影，大小约10.3cm×8.8cm，T2WI呈高低混杂信号，T1WI呈低信号，弥散受限，增强扫描呈环形及分隔样强化（图2）。

图2. 肝脏MRI 平扫+增强

初步诊断：1.肝脓肿，感染原因待查；2.贫血原因待查。

入院后患者发热，体温最高达39.5℃，多次送血培养，予莫西沙星注射液（0.4g ivgtt qd）联合甲硝唑注射液（0.5g ivgtt bid）抗感染治疗。胸腔穿刺置管抽出积液750ml，呈淡黄色（图3A），胸腔积液常规+生化提示渗出液（表2），胸腔积液培养阴性。

表2. 胸腔积液常规及生化检测

图3. 胸腔积液及肝穿刺引流液（图B为60ml注射器）

磁共振示脓肿大多液化，遂超声引导下肝脓肿穿刺置单猪尾引流管（8Fr）。脓液量粗略估计（脓腔减缩后组织液渗入脓腔致实际引流量增加）：假定脓腔近似球形，半径R≈5cm，脓腔体积=4πR³/3≈523cm³=523ml。抽出脓液呈棕灰色（图3B），量约190ml，适量送培养。用甲硝唑注射液约170ml反复冲洗，再留置30ml后暂夹闭引流管，每日记录胸腔积液及肝脓肿引流量（表3）。

表3. 胸腔及肝脏引流量

血生化检查提示转氨酶增高、低蛋白血症，予保肝、输人血白蛋白等治疗。12月5日患者体温恢复正常（图4A）。治疗2周后复查CT：右侧胸腔引流管置入，双侧胸腔见少量积液；肝脓肿引流管置入，右肝内约5.9cm×5.1cm低密度区，见小气泡，边界模糊（图4B-E）。

图4. 治疗后体温（部分）变化及CT复查

治疗期间监测血常规、炎症及生化指标。白细胞、中性粒细胞及白介素（IL）-6、PCT逐渐降至正常（表4），影像学显示脓肿缩小。

表4. 血常规、CRP、PCT、IL-6及生化指标复查

治疗后，患者症状明显好转，体温恢复正常。那么究竟是什么原因导致的肝脓肿？

治疗期间送血培养及脓液培养均见细菌生长，分纯后在常氧及厌氧环境中均长成菌落，提示该细菌具有在有氧、厌氧两种环境下生存的特性（图5A-D）。

图5. 血及脓液培养

血培养及脓液培养阳性菌落Gram染色试验提示该细菌为革兰阳性菌，且为同一菌属：中间链球菌（图6A）。镜检发现与Tran等报道脑脓肿镜检中间链球菌形态相似（图6B）。

图6. 培养镜检与文献报道镜检比较

最终确定本例肝脓肿的元凶是中间链球菌。中间链球菌为人体正常菌群，定植于口鼻咽、呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道等，当机体抵抗力下降等时便可成条件致病菌，导致脏器脓肿。

中间链球菌对头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、左氧氟沙星、四环素、万古霉素、利奈唑胺、红霉素均敏感（K-B法），如图7所示。考虑到患者之前使用莫西沙星联合甲硝唑抗感染1周，结合药敏结果及我院现有抗生素，选用左氧氟沙星注射液（0.5g ivgtt bid）继续抗感染治疗。与此同时，密切监测更换抗生素后体温变化及临床表现。

图7. 血及脓液培养+药敏

治疗第7天复查胸腔彩超见少量积液，胸腔引流约100ml，肝引流约15ml，如图8。连续胸腔引流液量少，且彩超未见明显积液，遂拔除胸腔引流管。考虑肝脓肿完全液化、机化时间长，故暂不拔除肝引流管，嘱患者带药（盐酸莫西沙星片 0.4g qd）出院，交代门诊随诊及注意事项。

图8. 胸腔引流及肝脓肿引流液

患者出院后密切随访，无腹部不适、畏寒发热等不适。治疗第23天后肝脓肿大小3.50cm×4.47cm，血常规、炎症指标及生化未见异常（表5）；第35天后肝脓肿大小3.84cm×2.90cm，第41天后肝脓肿大小3.89cm×3.87cm，脓腔逐渐缩小，如图9。口服莫西沙星2周后更换为左氧氟沙星片（0.5g qd），继续观察无引流液及任何不适。

表5. 出院后随访（血常规+CRP/IL-6/PCT+生化）

图9. 出院后肝脓肿彩超随访

患者身上带着引流管须时刻警惕引流管牵拉脱出，不能右侧卧，生活不便。拔管前肝CT检查见病灶明显缩小（图10A-B）。谨慎起见将引流管向外拔出约2cm观察引流液是否增多。观察1天后引流管见少量淡黄清亮液体（图10C）。遂拔除引流管，猪尾巴引流管头端部分侧孔见“果冻样”坏死组织堵塞（图10D-E）。拔管后患者无明显不适，嘱患者口服保肝药。

图10. 复查肝CT及拔除后引流管

患者拔管后立感轻松，满脸喜悦。但笔者依然紧绷，因为不知道拔管后患者会有什么不适。嘱如有不适随时联系。1天、2天、3天……越来越放心了。微信随访患者无明显不适。拔管后1周复查肝彩超居然脓肿消失了，笔者顿时成就感爆棚！心底激动不已。整整50天终于治好了肖女士的肝脓肿，这段时间基本每天心里都觉得有件事没做完，看到这张彩超报告（图11）心里才踏实。

图11. 拔管后1周复查肝彩超