念珠菌病的临床诊断主要根据宿主高危因素(如抗菌药物的使用、持续粒细胞缺乏、实体器官或干细胞移植、导管置入、TPN、腹腔手术、胰腺炎、糖皮质激素、其他免疫抑制剂的使用等)、临床特征(临床症状、体征、充分的抗细菌治疗无效等)、病原学检查(各种体液真菌涂片、培养，血清真菌G试验，组织病理学真菌特征性改变等)的结果，进行分层诊断。

①拟诊(possible)：同时具有宿主危险因素和临床特征。②临床诊断(probable)：拟诊基础上兼有微生物学非确诊检查结果阳性。③确诊(proven)：无菌体液或组织标本真菌培养为念珠菌和(或)组织病理见侵袭性念珠菌病特征性改变。

根据前述分级诊断，采取相应的抗真菌分级治疗策略，包括预防治疗(prophylaxis therapy)、经验性治疗(empirical therapy)、诊断驱动治疗(pre-emptive therapy)和目标治疗(targeted therapy)，由此选择相应的治疗药物。

主要针对血液病中易发生侵袭性真菌病的急性髓性白血病和异基因造血干细胞移植患者，早期氟康唑具有较好的预防效果，而近年泊沙康唑具有更好的预防效果，可能与念珠菌对氟康唑的耐药性增加，以及丝状真菌的存在有关。目前首选药物为泊沙康唑口服混悬液(高等级，强推荐)，其次包括伏立康唑、伊曲康唑、米卡芬净、卡泊芬净等(高等级，中等推荐)。对于实体器官移植的部分高危患者，也推荐使用抗真菌药物进行预防，但移植器官不同，其预防药物选择也不尽相同，如肝移植出现肾衰竭需要血液滤过治疗、再次肝移植术、暴发性肝衰竭、终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分≥30分等患者，其继发的真菌感染以念珠菌和曲霉为主，药物选择除了考虑其抗菌活性外，还要考虑其不良反应及药物相互作用，故主要推荐氟康唑用于念珠菌病高危患者的预防(中等级，强推荐)，棘白菌素类用于念珠菌和曲霉的高危患者预防(低等级，弱推荐)。肺移植高危患者曲霉感染最为多见，其次为念珠菌，主要选用伏立康唑或伊曲康唑预防。小肠或胰腺移植的围手术期患者以念珠菌感染多见，对于其高危人群多采用足量氟康唑预防(低等级，强推荐)；而普通心脏、肾移植患者通常不需要抗真菌药物预防(低等级，强推荐)。一般入住ICU患者通常不建议常规抗真菌药物预防(中等级，中等推荐)，但对于复发性消化道穿孔、腹部大手术吻合口漏患者，可酌情考虑使用氟康唑预防。

是指有念珠菌病高危因素患者，已出现感染临床特征而采取的抗真菌治疗。较多见于血液恶性肿瘤高强度化学治疗或异基因造血干细胞移植患者，因持续发热伴粒细胞缺乏，充分抗细菌药物治疗无效时给予抗真菌治疗，亦称之为发热驱动治疗。此类患者曲霉感染最常见，其次为念珠菌，药物选择主要针对曲霉，同时也需对念珠菌有效，推荐选用棘白菌素类药物或伏立康唑或两性霉素B脂质体(中等级，强推荐)。美国国立综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)肿瘤相关感染的临床实践指南推荐，如果发现持续粒细胞缺乏伴发热患者有口腔念珠菌病，可早期给予氟康唑经验性治疗(中等级，强推荐)。经验性治疗也可用于非粒细胞缺乏的高危患者，多见于ICU或实体器官移植患者，以念珠菌常见，但有多项临床研究显示其疗效并不理想，因而欧洲重症与感染学会不建议对这类患者常规推荐经验性治疗(低等级，强推荐)。有研究表明，念珠菌所致感染性休克患者，若24 h内未开始治疗，其病死率高达97.6%。因此，发热伴念珠菌病高危因素患者出现血流动力学不稳定时，应在24 h内及时给予棘白菌素类药物进行经验性抗真菌治疗(中等级，强推荐)。

是指有念珠菌病高危因素患者出现感染的临床特征，并有病原学非确诊检查阳性结果时给予的抗真菌治疗(中等级，强推荐)。诊断驱动治疗的目的在于尽早控制感染、降低病死率，但仍可能有部分患者因不是侵袭性真菌病而导致过度抗真菌治疗，增加药物耐药性和不良反应的发生，增加医疗费用。目前，念珠菌非确诊检查主要为真菌G试验，另甘露聚糖抗原/抗体、mNGS等病原学检测方法已在进一步临床研究中，有望成为新的诊断手段。真菌G试验结合念珠菌评分和定植指数，可显著提高侵袭性念珠菌病诊断效率。

对于有念珠菌高危因素的患者：①病情危重患者推荐棘白菌素类药物(中等级，强推荐)；②病情相对稳定、近期未使用过唑类药物或已知氟康唑敏感菌株，可予以足量氟康唑治疗(中等级，强推荐)；③如果为耐药菌株，可选用伏立康唑或两性霉素B治疗(中等级，强推荐)；④抗真菌治疗5 d左右应进行初步疗效评估（低等级，强推荐)。

侵袭性念珠菌病一旦确诊，可根据感染部位、药敏试验结果和经验性或诊断驱动治疗的效果选用抗真菌药物。推荐首选棘白菌素类药物(高等级，强推荐)。棘白菌素类药物不常规推荐用于中枢神经系统和泌尿系统念珠菌病，以及念珠菌性眼内炎等念珠菌病的治疗。另据国外临床资料显示，米卡芬净、卡泊芬净与两性霉素B脂质体的疗效相当，安全性显著优于后者。因此，病情相对稳定、近期未使用过唑类药物或已知氟康唑敏感菌株的患者，也可以考虑使用足量氟康唑治疗(高等级，强推荐)；难治性病例也可应用伏立康唑或两性霉素B。对于近期有使用棘白菌素类药物治疗4周以上病史者，应警惕发生耐药可能(低等级，强推荐)。

抗真菌治疗疗程通常需结合患者感染的严重程度、致病菌种类、耐药性和临床疗效等因素综合决定。

来源：中华传染病杂志, 2020,38(01) : 29-43.