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文献学习：蛛网膜下腔出血（五）

2024-01-17作者：李稳资讯

非原创

手术与介入治疗的选择

一、动脉瘤的手术与介入治疗——新的机遇和挑战

(一)外科手术时机的争议

外科治疗对于防止动脉瘤再发，减少并发症，降低死亡率具有十分重要的意义，是彻底治疗SAH的有效方法。一般将SAH发病24小时内手术称为超早期手术；3天内手术称为早期手术；3~10天之间为中期手术；10天以后手术定义为晚期手术。早期的手术治疗不但可以减少再出血的危险性，而且可以清除脑池内的积血，为后续治疗创造条件，降低CVS的发生率和严重程度。延迟手术最大的危险是随时可能发生再出血。

SAH治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以防止动脉瘤再出血，主要有血管内治疗和开颅夹闭两种方法。由于SAH后发生再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差，因此不论选择开颅夹闭还是血管内治疗都应尽早进行，以降低再出血风险。随着显微手术和血管内治疗技术的进步，依据患者和动脉瘤特点决定到底应该采用何种治疗的评估方案在持续改进。

WHO指南建议：对I级和Ⅱ级动脉瘤性SAH患者推荐早期手术，Ⅲ级患者病情好转者推荐早期手术，Ⅲ级患者病情恶化者推荐晚期手术，IV级和V级患者不推荐手术。AHA指南强烈推荐采用动脉瘤夹闭术治疗动脉瘤性SAH，以降低SAH后再出血的发生率。目前认为尚无证据显示早期手术与晚期手术的治疗效果是否不同，对分级较好的患者推荐早期手术，其他患者早期或晚期手术依据情况而定。加拿大指南推荐：对分级较好的SAH患者早期手术，中期手术要谨慎，因为可能引起迟发性CVS。欧洲指南推荐：在条件允许的前提下，尽早治疗动脉瘤，以减少再出血的风险；如果可能，应在出现症状72小时内进行干预。

(二)介入治疗患者的选择

介入治疗的适应证主要包括两方面：①直接手术禁区或病情不容许实施手术者多行载瘤动脉闭塞。如巨大动脉瘤，包括颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉段或椎动脉等；梭型宽颈或无颈动脉瘤；手术夹闭失败者；全身情况不允许或患者拒绝开颅手术者；②保留载瘤动脉通畅，类似直接开颅手术可处理的囊状动脉瘤；通过支架辅助行动脉瘤栓塞治疗或者通过血流动向装置治疗大动脉瘤。

与外科手术治疗相比较，血管内介入治疗具有创伤性小、风险性低、适应证宽等特点，而且目前血管内介入治疗技术已日臻成熟。但血管内介入治疗仍存在以下禁忌证：①严重的血管迂曲和动脉硬化。②动脉瘤体太小，导管无法进入；瘤体位于血管远端，现有的微导管技术尚不能到达者。③巨大动脉瘤不宜栓塞者。④患者有不可纠正的出血性疾病或有出血倾向者。

总之，外科治疗和血管内介入治疗这两者各有优势及局限性，在治疗动脉瘤方面均有不可替代的作用。SAH后及时对破裂的动脉瘤进行瘤颈夹闭或血管内栓塞治疗以及合理的术后处理，对降低其复发率、死亡率和病残率等具有重要意义。

二、未破裂动脉瘤的处理原则——有所为有所不为

颅内动脉瘤的真实发病率尚未明确。我国基于社区的流行病学调查研究提示，35~75岁人群中通过MRA筛查发现，颅内动脉瘤的发病率超过7%。对于偶然发现的未破裂颅内动脉瘤的患者，通过戒烟戒酒，常规的血压监测及控制、增加蔬菜摄入可降低动脉瘤破裂风险。

一项来自芬兰的流行病学研究显示，蔬菜摄入越多，罹患卒中包括动脉瘤性SAH的风险就越低。但是否需要对未破裂动脉瘤(unruptureintracranial aneurysm,UIA)进行手术或介入干预必须考虑其自然病史。由于动脉瘤具有高发病率、低破裂率和高残死率的特点，而外科干预存在一定的并发症率，因此筛选高破裂风险的动脉瘤进行外科干预是UIA的最佳治疗策略。与动脉瘤破裂出血相关的危险因素包括患者年龄、性别、动脉瘤部位、形态学(包括大小、形态等)以及血流动力学特征等。Greving等提出了PHASES评分法来预测动脉瘤破裂风险，该方法根据人种、高血压、年龄、动脉瘤位置、动脉瘤大小及既往SAH病史来进行评分，其准确性仍需更大宗研究数据进一步评价。而分析干预措施的风险-获益时还需要考虑患者的预期寿命及干预措施可能引起的并发症。

《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范(2016)》建议：①1名以上I级亲属患动脉瘤性SAH的家族成员以及多囊肾患者，建议常规行动脉瘤筛查，对于首次筛查结果为阴性的患者，建议进行定期的影像学随访。②对于罹患高血压病且具备其他危险因素的颅内动脉瘤患者，建议进行无创的血管影像学筛查。③戒烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤破裂出血的风险。④在分析动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位、大小以及患者年龄与健康状况外，还应考虑动脉瘤的形态学和血流动力学特征，结合手术风险等情况，权衡利弊后决定是否进行手术干预或随访。

SAH诊断和处理流程图

SAH是神经科急症之一，需要迅速、正确的诊断和处理(图-4)。

作者：jerry
来源：神经内科及重症文献学习

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