1.1 炎症相关表型

感染性炎症和无菌性炎症临床表型上存在许多重叠之处。创伤、烧伤、痛风等患者即便不伴有感染，也常出现红肿热痛等急性炎症表现。严重感染和非感染性炎症均可导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、休克、急性肾损伤等器官功能障碍。

一项前瞻性临床队列研究观察到，严重感染所致ARDS与非感染所致ARDS在诊断时，肺损伤评分、血pH、PaO₂/FiO₂无明显差异。另一项临床多中心回顾性研究也发现，ICU中严重脓毒症和严重非感染全身性炎症反应发生率分别为20%和28%，两组ICU病死率、28 d病死率和住院病死率无明显差异，提示ICU中严重无菌性炎症临床特征与脓毒症有相似之处。

1.2 继发感染风险增加

脓毒症和创伤等无菌性炎症均可继发免疫抑制，导致继发性感染风险增加。

一项多中心临床队列研究发现，患者外周血单核细胞HLA-DR表达下降与脓毒症风险显著升高相关。近期一项Meta分析也显示，脓毒症患者出院后30 d再住院率高达21.4%，感染是再住院最常见的原因。另一项纳入63例AP患者的前瞻性观察性研究发现，AP患者早期（发病24 h）外周血CD4⁺ T细胞表达程序性细胞死亡蛋白（programmed cell death protein, PD）-1、单核细胞表达PD-1配体明显升高，多变量回归分析发现单核细胞表达PD-1配体升高是AP患者后期继发感染的独立危险因素。可见，感染和无菌性炎症中后期继发感染风险均升高。

2.1 临床特征存在的差异

尽管感染和无菌性炎症临床表现存在相似性，但仍有重要差异。

Dulhunty等观察到，与脓毒症相比，ICU严重非感染全身性炎症反应患者达器官衰竭高峰时间更短(0.67 d vs. 0.91 d，P=0.004)，持续时间短(3.6 d vs. 5.6 d，P＜0.001)，住ICU时间短(4.1 d vs. 5.8 d，P＜ 0.001)。近年研究已发现脓毒症、ARDS等临床综合征存在不同亚表型，对这些亚表型进行准确界定并制定目标导向治疗，有可能进一步改善重症患者预后。Sheu等比较脓毒症和非感染所致ARDS患者临床特征，发现脓毒症相关ARDS患者3 d（P=0.018）、7 d（P=0.004）和14 d（P=0.004）较非感染所致ARDS患者PaO₂/FiO₂明显降低；脓毒症相关ARDS患者60 d病死率明显高于非感染所致ARDS（38.2% vs. 22.6%，P=0.016），成功拔管率较低(53.6% vs. 72.6%，P=0.005)，住ICU时间较长(P＜0.001)，提示严重感染相关ARDS疾病严重程度较高，肺损伤恢复较差，成功拔管率较低，病死率较高。可见，重症感染性炎症和无菌性炎症在病情严重度等方面可能存在差异。

2.2 感染是否发生迁徙、播散的差异

感染性炎症时，当机体局部屏障功能破坏，免疫防御功能已无法清除感染的微生物，病原体可以突破屏障由原发感染灶播散入血，造成血流感染。致病微生物入血后随血液循环至全身各器官，可迁移到各组织器官继续生长、繁殖，形成转移性感染灶。临床研究发现，血流感染患者较不伴血流感染的重症感染患者入住ICU和住院时间明显延长，住院费用增加，且ICU病死率显著高于不伴血流感染的患者。然而，单纯无菌性炎症可能释放DAMP入血，但不涉及血流播散及形成迁徙性病灶。

2.3 病原学检测

病原学检测对于明确感染诊断至关重要，微生物学诊断的主要“金标准”是病原微生物培养。目前临床常用的病原学诊断工具，如微生物培养，通常需要一段检测时间，且敏感度低。即便培养阳性，也需要鉴别是否为污染、定植或感染。最近，应用二代测序技术对合格样本进行测序，可在短时间内快速准确识别微生物病原体，现已迅速而广泛应用于临床微生物诊断，为急危重症和疑难感染提供了非常有价值的诊断途径。然而，临床上反复多次病原学检测特别是宏基因组测序，对于排除感染性炎症具有一定的阴性预测值。

2.4 生物标志物

目前认为，C反应蛋白、IL-6等在鉴别感染和非感染性炎症中特异性不高，但PCT可能在鉴别脓毒症和无菌性炎症中有一定价值。

最近一项回顾性临床研究发现，动态观察多发伤患者外周血HMGB1、降钙素原及可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体变化趋势，有助于预测创伤后并发脓毒症，且单指标中以降钙素原诊断效能最高（AUC=0.902、敏感度84.51%、特异度88.37%）。一项单中心队列研究通过检测SIRS患者入院后48 h的髓过氧化物酶，发现脓毒症和感染性休克患者血髓过氧化物酶水平明显高于非感染性SIRS患者（分别为60 ng/ml和43 ng/ml，P=0.002），髓过氧化物酶水平与30 d病死率相关（P=0.032），提示髓过氧化物酶最终可以帮助鉴别脓毒症和预测死亡。研究发现重症患者中脓毒症和非感染性SIRS的循环微小RNA水平差异有统计学意义，然而还需要临床研究进一步验证。

引用：刘军. 应重视区分感染性炎症和无菌性炎症的异同[J]. 中华急诊医学杂志, 2022, 31(1): 12-16